Anksiyete ve Depresyon Arasındaki Kritik İlişki
Ned H. Kalin, M.D
Anksiyete ve Depresyon
Anksiyete ve depresif bozukluklar en sık görülen psikiyatrik hastalıklar arasındadır; birbirleriyle yüksek oranda komorbiddirler (ana semptomlarla aynı anda meydana gelenler) ve birlikte daha geniş içselleştirme bozuklukları kategorisine ait oldukları düşünülür. Madde Bağımlılığı ve Ruh Sağlığı Hizmetleri İdaresi’nden alınan istatistiklere göre, 2017 yılında majör depresif bozukluğun 12 aylık prevalansının yetişkinler için %7,1 ve ergenler için %13,3 olduğu tahmin edilmektedir (1). Anksiyete bozukluklarına ilişkin veriler daha az günceldir, ancak 2001– 2003’te yetişkinlerde 12 aylık yaygınlığının %19,1 ve 2001–2004 verilerinin ergenlerde yaşam boyu yaygınlığının %31,9 olduğu tahmin edilmiştir (2, 3). Hem anksiyete hem de depresif bozukluklar kadınlarda daha yaygın olup, kadınların üreme yıllarında erkeklere kıyasla kadınlarda yaklaşık 2:1 oranındadır (1, 2).
Tüm psikiyatrik bozukluklarda ektanı kuraldır (4), bu da kesinlikle anksiyete ve depresif bozukluklarda ve bunların belirtilerinde geçerlidir. Majör depresyon ile ilgili olarak, dünya çapında bir araştırma, yaşam boyu majör depresif bozukluğu olan bireylerin %45.7’sinin yaşam boyu bir veya daha fazla anksiyete bozukluğu öyküsü olduğunu bildirmiştir (5). 12 aylık majör depresyonu olan bireylerin %41.6’sı aynı 12 aylık dönem içinde bir veya daha fazla anksiyete bozukluğuna sahip olduğundan, bu bozukluklar aynı zaman diliminde yaygın olarak bir arada bulunur.
Anksiyete bozuklukları perspektifinden bakıldığında, yaşam boyu depresyon komorbiditesinin sosyal anksiyete bozukluğu olan hastalarda (6) %20 ile %70 arasında, panik bozukluğu olan hastalarda (6) %50, travma sonrası stresi olan hastalarda ise %48 arasında değiştiği tahmin edilmektedir. bozukluğu (TSSB) (7) ve yaygın anksiyete bozukluğu olan hastalar için %43 (8). Depresyonu Rahatlatmak için iyi bilinen Sıralı Tedavi Alternatifleri (STAR*D) çalışmasından elde edilen veriler, majör depresyonu olan hastaların %53’ünün belirgin anksiyetesi olduğu ve anksiyeteli bir depresyona sahip olduğu düşünüldüğü için semptom düzeyinde komorbidite göstermektedir (9).
Anksiyete ve depresif bozukluklar orta derecede kalıtsaldır (yaklaşık %40) ve kanıtlar içselleştirme bozukluklarında ortak genetik risk olduğunu düşündürmektedir (10). İçselleştirme bozuklukları arasında en yüksek ortak genetik risk düzeyi, majör depresif bozukluk ile yaygın anksiyete bozukluğu arasında görünmektedir. Nevrotizm, hem kaygı hem de depresyonun gelişimi ile ilişkili bir kişilik özelliği veya mizaç özelliğidir ve nevrotiklik gelişimi için genetik riskin de içselleştirme bozukluklarınınkiyle paylaşıldığı görülmektedir (11).
Anksiyete ve depresyon gelişimi ile ilişkili yaygın genetik olmayan risk faktörleri arasında travma veya ihmal gibi erken yaşamdaki olumsuzlukların yanı sıra ebeveynlik tarzı ve mevcut strese maruz kalma yer alır. Nöral devreler düzeyinde, duygu düzenleme süreçlerine aracılık eden prefrontal-limbik yollardaki değişiklikler, anksiyete ve depresif bozukluklarda ortaktır (12, 13). Bu bulgular, anksiyete ve majör depresyon dahil olmak üzere çeşitli psikiyatrik hastalıklarda duygu düzenleme (13), yürütme işlevi (14) ve bilişsel kontrol (15) içeren devrelerde paylaşılan yapısal ve işlevsel beyin değişikliklerini ortaya çıkaran meta-analizlerle tutarlıdır.
Anksiyete bozuklukları ve majör depresyon gelişim sırasında ortaya çıkar, anksiyete bozuklukları genellikle ergenlik öncesi ve erken ergenlik döneminde başlar ve majör depresyon ergenlik döneminde ve erken ve orta yetişkinlikte ortaya çıkma eğilimindedir (16-18). Komorbiditelerinin evrimi ile ilgili olarak, çalışmalar anksiyete bozukluklarının genellikle majör depresif bozukluğun sunumundan önce geldiğini göstermektedir (17). Avrupa topluluğu temelli bir çalışma, 15 yaşından başlayarak, komorbid anksiyete ile majör depresyon arasındaki gelişimsel ilişkiyi, özellikle sosyal fobiye (DSM-IV kriterlerine dayanarak) odaklanarak ve daha sonra eşzamanlı majör depresif bozuklukla ilgili soruyu sorarak ortaya koymuştur (18).
Bulgular, bu bozukluklar arasında % 19 eş zamanlı komorbidite olduğunu ve vakaların % 65’inde sosyal fobinin majör depresif bozukluktan en az 2 yıl önce geldiğini ortaya koymuştur. Ek olarak, sosyal fobi ile yapılan ilk sunum, majör depresif bozukluk gelişme riskinin 5.7 kat artmasıyla ilişkiliydi. Anksiyete ve depresyon arasındaki bu ilişkiler yaşamın erken dönemlerinde bile izlenebilir. Örneğin, yenilik ya da yabancı, ya da aşırı endişeli bir ruh haline yanıt olarak çocukluk davranışsal inhibisyon sırayla artar (19), majör depresif bozukluk ve madde bağımlılığı geliştirmek için ilişkili sosyal anksiyete bozukluğu, gelişme olasılığını artırma kat ile ilişkilidir.
Bu bozuklukların yüksek oranda komorbid olduğunu ve semptomlarının sıklıkla birbirinden ayrılamayacağını hatırlamak önemlidir.
Komorbid anksiyete semptomlarının ve bozukluklarının varlığının tedavi ile ilgili olarak önemli olduğunu vurgulamak önemlidir. Psikiyatrik bozukluklarda, önemli anksiyete belirtilerinin varlığı genellikle daha kötü sonuçları öngörür ve bu depresyon için iyi gösterilmiştir. STAR * D çalışmasında, endişeli majör depresif bozukluğu olan hastaların ciddi depresyona girme ve intihar düşüncesine sahip olma olasılıkları daha yüksekti (9). Bu, endişeli depresif bozukluğu olan hastalar, nonanxious majör depresif bozukluğu olan hastalarla karşılaştırıldığında, şiddetli roleimpairment andmore suicidalideation havemore bulunmuştur (5) Kessler ve arkadaşları tarafından yapılan çalışma ile tutarlıdır.
STAR * D çalışmasının 1. seviyesinden elde edilen veriler (sitalopram tedavisi) komorbid anksiyete semptomlarının tedavi üzerindeki etkisini güzel bir şekilde göstermektedir. Toksik olmayan majör depresif bozukluğu olan hastalarla karşılaştırıldığında, endişeli depresyonu olan hastaların% 53’ünün iyileşme olasılığı daha düşüktü ve ayrıca daha büyük bir yan etki yükü vardı (20). Majör depresif bozukluğu ve komorbid anksiyete bozukluğu olan hastaları inceleyen diğer veriler, bu komorbiditeleri olan hastaların tedavisinde daha fazla zorluk ve zorluğu desteklemektedir (21).
Derginin bu sayısı, anksiyete ve depresif bozuklukların anlaşılması ve tedavisi ile ilgili olarak yukarıda tartışılan konularla ilgili yeni bulgular sunmaktadır. Dr. WeillCornellMedicine’den Conor Liston ve Timothy Spellman, depresyonun patofizyolojisinin altında yatan nöral devre düzeyindeki mekanizmaları anlamaya odaklanan bu konuya (22) genel bir bakış sunmaktadır. Onların eseri, insan verilerinden oluşturulan hipotezleri test etmek için seçici devrelerin manipülasyonuna izin veren hayvan modellerinden gelen tamamlayıcı verilerle insan nörogörüntüleme çalışmalarını güzel bir şekilde bütünleştirir. Bu sayıda ayrıca psikiyatride, özellikle depresyon, anksiyete ve TSSB tedavisinde psychedelic ilaç kullanımının yeniden ortaya çıkışına ilişkin verilerin gözden geçirilmesi yer almaktadır (23).
APA Araştırma Konseyi’nden bir alt grupla birlikte Dr. Collin Reiff tarafından yazılan bu güncel eser, bu müdahalelerin daha fazla araştırılmasını destekleyen mevcut kanıt durumunu sunmaktadır. Stanford Üniversitesi’nden Dr. Alan Schatzberg, psikedeliklerle ilgili klinik deneyler ve bu ilaçların etkililiğini güvenilir bir şekilde incelemede yeterli körleme gibi bazı zorluklarla ilgili olarak alanın nerede olduğu hakkında yorum yaptığı bir başyazıya katkıda bulunuyor (24 ).
McTeague ve ark. (25), yazarlar, psikiyatrik bozukluklar arasında paylaşılan anormal duygu işleme ile ilgili nöral değişiklikleri anlamak için meta-analitik stratejiler kullanırlar. Bulgular, anksiyete ve depresif bozukluklar da dahil olmak üzere bozukluklar arasında yaygın olarak belirginlik, ödül ve yanal yörünge ödülsüz ağlardaki değişiklikleri desteklemektedir. Bu bulgular, içselleştirme, dışsallaştırma ve düşünce bozukluğu boyutlarını içeren tüm psikopatoloji türlerinde altta yatan ortak faktörlerin olduğu kavramını destekleyen, giderek büyüyen çalışmalara katkıda bulunmaktadır (26). Louis’deki Washington Üniversitesi’nden Dr. Deanna Barch, bu bulgular hakkında yorum yapan bir editör yazısı yazıyor ve daha da önemlisi, bulguların gerçekten transdiagnostik olup olmadığını düşündüğümüzde karşılanması gereken kriterleri tartışıyor (27).
Gray ve meslektaşlarından başka bir makale (28), farklı yapısal ve işlevsel beyin görüntüleme modalitelerinden gelen verileri incelerken, özellikle majör depresyonda, bulgularda bir yakınlaşma olup olmadığını ele almaktadır. Yazarlar, duygu işlemeye dahil olan bölgeler hakkında bildiklerimizle tutarlı olarak, subgenual anterior singulat korteks, hipokampus ve amigdala’nın multimodal görüntüleme modaliteleri arasında yakınsama gösteren bölgeler arasında olduğunu bildirmektedir.
Tedavi ve nöral devre değişikliklerini anlamamıza ilişkin olarak, Siddiqi ve ark. (29) transkraniyal manyetik stimülasyon (TMS) hedeflemesinin semptoma özel tedavilerle bağlantılı olabileceğini düşündüren veriler sunmaktadır. Bulguları, farklı aşağı akış ağlarını modüle eden sol dorsolateral prefrontal kortekste farklı TMS hedeflerini tanımlar. Bu farklı ağların modülasyonu, farklı semptom tiplerinde bir azalma ile ilişkili görünmektedir. Toronto Üniversitesi’nden Drs Sean Nestor ve Daniel Blumberger (30) bir başyazıda, TMS ile ilgili devrelerin bağlanmasını semptom iyileşmesiyle ilişkilendirmek için bu çalışmada kullanılan yeni yaklaşım hakkında yorum yapıyorlar. Ayrıca, kişiselleştirilmiş tedavi yaklaşımlarını kavramsallaştırma ile ilgili olarak bu ve diğer devre tabanlı bulguları nasıl görebileceğimize dair bir bakış açısı sağlarlar.
Kendler ve ark. (31) bu sayıda, majör depresyon geliştirme riskinde yetiştirme ortamının önemli rolünü gösteren bir makaleye katkıda bulunur. İsveç örneğinden alınan benzersiz bir tasarım kullanan analitik strateji, kardeşlerden en az birinin evde büyüdüğü ve birinin ev dışında evlat edinildiği yüksek riskli tam kardeşler ve yüksek riskli yarı kardeşlerden elde edilen sonuçların karşılaştırmasını içerir. Bulgular, majör depresyon geliştirme olasılığını azaltmada veya arttırmada ebeveyn depresyonunun varlığının yanı sıra yetiştirme ortamının kalitesinin önemini desteklemektedir. Ekteki bir başyazıda (32) Columbia Üniversitesi’nden Dr. Myrna Weissman, Kendler ve arkadaşlarının makalesinin yöntem ve bulgularını gözden geçirmekte ve ayrıca genel sağlıkla ilgili olarak erken beslenme ortamının kritik önemini vurgulamaktadır.
Bu sayı, Gold ve meslektaşlarının (33) anksiyete bozuklukları üzerine, neslinin tükenmesi sırasında çocuklarda yetişkinlere göre farklılık gösteren sinirsel değişiklikleri gösteren ilgi çekici bir makalesiyle sona ermektedir. Artan yaşla birlikte, korku ve güvenlik ipuçlarıyla ilgili olarak, endişeli yetişkinlere kıyasla, amigdala ve ventromedial prefrontal korteks arasında, ipuçları daha güvenli olarak algılandığından, daha fazla bağlantı gösterdi. Buna karşılık, endişeli ve endişeli olmayan gençler arasındaki sinirsel farklılıklar, tehditle ilişkilendirilen yüzlerin hafızasını derecelendirirken daha güçlüydü. Spesifik olarak, bu farklılıklar alt temporal korteksin aktivasyonunda gözlendi. Yale Üniversitesi’nden Dr. Dylan Gee ve Sahana Kribakaran, başyazılarında (34) anksiyete bozukluklarını anlamada gelişimsel çalışmanın önemini vurgular, bu bulguları başka çalışmaların bağlamına yerleştirir ve bu ve diğer çalışmaların olasılığını öne sürer. veriler, sinirbilimsel olarak bilgilendirilmiş yaşa özel müdahalelere işaret ediyor.
Birlikte ele alındığında, Derginin bu sayısındaki makaleler, depresif bozukluk ve anksiyete bozukluklarının altında yatan nöral fonksiyondaki değişikliklere ışık tutan yeni bulgular sunmaktadır. Bu bozuklukların oldukça komorbid olduğunu ve semptomlarının sıklıkla ayrılabilir olmadığını hatırlamak önemlidir. Bu konudaki makaleler ayrıca, anksiyete bozukluğu olan hastalarda tehdit işlemeyi anlamak için önemli olan depresyon ve yaşa bağlı bulgular geliştirme riskinde erken yetiştirmenin önemini vurgulayan gelişimsel bir bakış açısı sunmaktadır. Tedavi açısından bakıldığında, kağıtları farklı semptomlara göre hedefleme daha seçici prefrontal kortikal TMS, destekleyici veri gençler ve anksiyete bozukluğu olan yetişkinler için yaşa spesifik müdahaleleri destekleyen tedaviler bizim psychedelic gelecekte kullanmayı düşündüğü için potansiyel ve dezavantajları, mevcut ve yeni fikirlere sunmaktadır.
Diğer makalelerimize göz atmak için buraya tıklayabilirsiniz.
Makalenin orijinaline buradan ulaşabilirsiniz.
Psikiyatri Anabilim Dalı, Wisconsin Üniversitesi Tıp ve Halk Sağlığı Okulu, Madison. Yazışmaları Dr. Kalın’a gönderin (nkalin@wisc.edu).
Editörlerin finansal ilişkilerinin açıklamaları Derginin Nisan 2020 sayısında yer almaktadır. M Psikiyatri 2020; 177:365–367; doi: 10.1176/appi.ajp.2020.20030305
REFERANSLAR:
1. Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA): Key substance use and mental health indicators in the United States: results from the 2017 National Survey on Drug Use and Health (HHS Publication No. SMA 18-5068, NSDUH Series H-53). Rockville, Md, Center for Behavioral Health Statistics and Quality, SAMHSA, 2018.
2. Kessler RC, Chiu WT, Demler O, et al: Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 617–627, correction, 62:709
3. Merikangas KR, He JP, Burstein M, et al: Lifetime prevalence of mental disorders in U.S. adolescents: results from the National Comorbidity Survey Replication–Adolescent Supplement (NCSA). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2010; 49:980–989
4. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, et al: Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994; 51:8–19
5. Kessler RC, Sampson NA, Berglund P, et al: Anxious and non-anxious major depressive disorder in the World Health Organization World Mental Health Surveys. Epidemiol Psychiatr Sci 2015; 24:210–226
6. Dunner DL: Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity. Depress Anxiety 2001; 13:57–71
7. KesslerRC,SonnegaA,BrometE,etal:Posttraumaticstressdisorderin the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1995; 52:1048–1060
8. Brawman-Mintzer O, Lydiard RB, Emmanuel N, et al: Psychiatric comorbidity in patients with generalized anxiety disorder. Am J Psychiatry 1993; 150:1216–1218
9. FavaM, Alpert JE, Carmin CN, et al: Clinical correlates and symptom patterns of anxious depression among patients with major depressive disorder in STAR*D. Psychol Med 2004; 34:1299–1308
10. Hettema JM: What is the genetic relationship between anxiety and depression? Am J Med Genet C Semin Med Genet 2008; 148C: 140–146
11. Hettema JM, Neale MC, Myers JM, et al: A population-based twin study of the relationship between neuroticism and internalizing disorders. Am J Psychiatry 2006; 163:857–864
12. Kovner R, Oler JA, Kalin NH: Cortico-limbic interactions mediate adaptive and maladaptive responses relevant to psychopathology. Am J Psychiatry 2019; 176:987–999
13. Etkin A, Schatzberg AF: Common abnormalities and disorderspecific compensation during implicit regulation of emotional processing in generalized anxiety and major depressive disorders. Am J Psychiatry 2011; 168:968–978
14. Goodkind M, Eickhoff SB, Oathes DJ, et al: Identification of a common neurobiological substrate for mental illness. JAMA Psychiatry 2015; 72:305–315
15. McTeague LM, Huemer J, Carreon DM, et al: Identification of common neural circuit disruptions in cognitive control across psychiatric disorders. Am J Psychiatry 2017; 174:676–685
16. Beesdo K, Knappe S, Pine DS: Anxiety and anxiety disorders in children and adolescents: developmental issues and implications for DSM-V. Psychiatr Clin North Am 2009; 32:483–524
17. Kessler RC, Wang PS: The descriptive epidemiology of commonly occurring mental disorders in the United States. Annu Rev Public Health 2008; 29:115–129
18. Ohayon MM, Schatzberg AF: Social phobia and depression: prevalence and comorbidity. J Psychosom Res 2010; 68:235–243
19. Clauss JA, Blackford JU: Behavioral inhibition and risk for developing social anxiety disorder: a meta-analytic study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2012; 51:1066–1075
20. FavaM, Rush AJ, Alpert JE, et al: Differencein treatment outcome in outpatients with anxious versus nonanxious depression: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2008; 165:342–351
21. Dold M, Bartova L, Souery D, et al: Clinical characteristics and treatment outcomes of patients with major depressive disorder and comorbid anxiety disorders: results from a European multicenter study. J Psychiatr Res 2017; 91:1–13
22. Spellman T, Liston C: Toward circuit mechanisms of pathophysiology in depression. Am J Psychiatry 2020; 177:381–390
23. Reiff CM, Richman EE, Nemeroff CB, et al: Psychedelics and psychedelic-assisted psychotherapy. Am J Psychiatry 2020; 177: 391–410
24. Schatzberg AF: Some comments on psychedelic research (editorial). Am J Psychiatry 2020; 177:368–369
25. McTeague LM, Rosenberg BM, Lopez JW, et al: Identification of common neural circuit disruptions in emotional processing across psychiatric disorders. Am J Psychiatry 2020; 177:411–421
26. Caspi A, Moffitt TE: All for one and one for all: mental disorders in one dimension. Am J Psychiatry 2018; 175:831–844
27. Barch DM: What does it mean to be transdiagnostic and how would we know? (editorial). Am J Psychiatry 2020; 177:370–372
28. Gray JP, Müller VI, Eickhoff SB, et al: Multimodal abnormalities of brain structure and functionin major depressive disorder: a metaanalysis of neuroimaging studies. Am J Psychiatry 2020; 177: 422–434
29. Siddiqi SH, Taylor SF, Cooke D, et al: Distinct symptom-specific treatment targets for circuit-based neuromodulation. Am J Psychiatry 2020; 177:435–446
30. Nestor SM, Blumberger DM: Mapping symptom clusters to circuits: toward personalizing TMS targets to improve treatment outcomesin depression (editorial). Am J Psychiatry 2020; 177:373–375
31. Kendler KS, Ohlsson H, Sundquist J, et al: The rearing environment and risk for major depression: a Swedish national high-risk homereared and adopted-away co-sibling control study. Am J Psychiatry 2020; 177:447–453
32. Weissman MM: Is depression nature or nurture? Yes (editorial). Am J Psychiatry 2020; 177:376– 377
33. Gold AL, Abend R, Britton JC, et al: Age differences in the neural correlates of anxiety disorders: an fMRI study of response to learned threat. Am J Psychiatry 2020; 177:454–463
34. Gee DG, Kribakaran S: Developmental differences in neural responding to threat and safety: implications for treating youths with anxiety (editorial). Am J Psychiatry 2020; 177:378–380
