Early Start Denver Model (ESDM) Genel Bakış

Erken Dönem Denver Modeli (ESDM), basında sadece on yıl önce görünse de klinik uygulama ve araştırmadaki kökenleri 35 yılı aşkın bir süreye uzanır ve ilkeleri en az 40 yıllık bir süre boyunca bilim ve teoride ortaya çıkmıştır. Bu metinde tanımlanan çoğu müdahaleden farklı olarak, ESDM’nin kökenleri, gelişimsel bilim tarafından bilgilendirilen uygulamalar ve prosedürler geliştirerek, neredeyse tüm gelişim alanlarındaki otizmli küçük çocukların gelişimsel ihtiyaçlarına uygulanarak ve zaman içinde öğrenme hızlarını izleyerek 1980’lerde başlamıştır. Bir sonraki on yıl içinde, operant öğrenme ve olumlu davranış desteği ilkelerini, bu Doğal Gelişimsel Davranışsal Müdahale (NDBI) kapsamında zaten belirlenmiş olan gelişimsel ilkeler, içerik ve uygulamalarla bütünleştirmeye çalıştık.

Üçüncü on yılımızda, Geraldine Dawson ve Washington Üniversitesi’ndeki meslektaşları ile iş birliği yaparak, gelişimsel ve davranışsal prensiplerin, tedavi tekniklerinin ve veri toplama sistemlerinin entegrasyonunu tamamladık ve günlük aktivitelerin kullanımına ve hassas, duyarlı ilişkilerin önemine odaklanarak ilk sıkı etkililik denemelerini gerçekleştirdik. Bu son on yıl, ESDM’nin farklı uygulamalarının (bebeklerle, ebeveyn uygulamasıyla, gruplar halinde, kaynakları sınırlı ortamlarda vb.) daha da geliştirilmesine odaklanmıştır ve birçok araştırma çalışması, sonuçları değerlendirmek için kontrollü grup tasarımlarını kullanan NDBI’ların çeşitli özelliklerini incelemiştir.

Bu bölümün amacı, ESDM’ye bir giriş ve teorik yönlendirmesini sağlamak, kullanılan uygulamaların klinik açıklamasını, mevcut yayınlanmış çalışmaların bir incelemesini ve NDBI’ların özelliklerinin incelenmesini takiben, güçlü ve zayıf yönlerinin bir değerlendirmesini ve daha fazla bilimsel ve klinik çalışma ihtiyacını ele almak olacaktır.

Öz ve Teorik Temeller

ESDM, 12-48 aylık yaş aralığındaki otizm spektrum bozukluğu (OSB) olan küçük çocuklar için doğal gelişimsel davranış müdahalesidir. Otizmin erken belirtilerine, sosyal iletişim ve dil, sosyal etkileşimler, ortak dikkat, oyun ve taklit becerilerindeki gecikme ve farklılıkları hedefleyerek müdahale, gerekli öğrenmeyi günlük bağlamlar, aktiviteler ve etkileşimler içine yerleştirerek OSB’li çocukların tüm etkilenen alanlardaki gelişimsel seyrini arttırmayı amaçlar.

ESDM, öncesindeki teoriler, çalışmalar ve modellerin bir ürünüdür, özellikle de Denver Modeli, gelişimsel, oyun ve etkileşim temelli bir modeldir ve özellikle taklit, ortak dikkat ve sembolik oyunla ilgili zorlukları vurgular. Otizmin sosyal motivasyon hipotezi ve Pivotal Response Training adlı uygulamalı davranış müdahalesi.

Bu modeller, ESDM’yi tanımlayan müdahale teknikleri ve odak noktalarına özel bir katkıda bulundu. Genel öncül, erken sosyal öğrenmenin OSB’li çocuklarda benzersiz şekilde bozulduğudur. Sosyal öğrenmenin, sosyal iletişim, sosyal ilgi ve keyifle ilgili gelişimin desteklenmesi için özel müdahaleler olmaksızın OSB’li çocuklarda öğrenme profili oluşur. Bu profil, bebeklik, küçük çocukluk ve okul öncesi yıllarından geçtikçe esnekliğini kaybederek sosyal olmayan deneyimleri sosyal deneyimlere tercih etmek gibi görünmektedir. Sosyal öğrenme ve dil alanlarında gelişme özellikle yavaş gerçekleşir, bu da çoğu küçük OSB’li çocuğun sosyal-iletişimsel alandaki katılımını engeller. Bu sosyal iletişim gecikmesi, sırasıyla, özellikle eğitimsel ilerleme, dil ve okuryazarlık ilerlemesi, akran ilişkileri ve resmi ve gayri resmi etkileşimlerdeki sosyal bilgi akışını engeller. Bu nedenle, OSB semptomlarının çocukların gelişimsel ve davranışsal eğilimleri üzerindeki etkisini ele almak için, ESDM, yoğun öğrenme fırsatlarıyla geçmiş “kaçırılmış” fırsatları telafi etmek için çocuğun uyanık olduğu tüm zamanlarda koordine edilmiş, etkileşimli sosyal iletişim, sosyal oyun ve etkileşimli günlük yaşam aktivitelerini maksimize etmektedir.

Genel olarak, bu modellerin hepsi, Otizm Spektrum Bozukluğu (OSB) olan çocuklarda erken sosyal öğrenmenin benzersiz bir şekilde bozulduğu varsayımını paylaşırlar. Sosyal öğrenme, belirli müdahaleler olmadan sosyal iletişim ve sosyal ilgi ve keyif geliştirmek için, OSB’li çocuklarda belirli bir öğrenme profili geliştirir. Bu öğrenme profili, çocukların bebek, küçük çocuk ve okul öncesi yıllardan çıktıklarında esnekliğini kaybeden, sosyal olmayan deneyimleri sosyal deneyimlere tercih eden bir durum yaratır. Sosyal öğrenme ve dil alanlarındaki gelişme özellikle yavaş olma eğilimindedir, bu da çoğu küçük OSB çocuğunun sosyal iletişim alanında yer almalarını engelleyen bir boşluk oluşturur. Bu sosyal iletişim gecikmesi, diğer gelişim alanlarını, özellikle eğitim ilerlemesini, dil ve okuryazarlık ilerlemesini, akran ilişkilerini ve topluluklarına tam katılımı öğreten resmi ve resmi olmayan etkileşimlerde sosyal bilginin akışını engeller. Otizm belirtilerinin çocukların gelişimsel ve davranışsal yollarındaki bu sıçramalı etkisini ele almak için, Etkileşimli Sosyal ve Duygusal Destekleme Modeli (ESDM) koordine, etkileşimli sosyal iletişim, sosyal oyun ve etkileşimli günlük yaşam aktivitelerini çocuğun uyanık olduğu her saatte maksimize ederek, yoğun öğrenme fırsatları sağlar. Bu fırsatlar, geçmişte “kaçırılan” fırsatları yerine getirerek çocuğun gelişimini destekler.

ESDM Uygulamalarının Klinik Tanımı

ESDM Müfredatı

ESDM müfredatı on gelişimsel alanı hedefler ve her birinde gelişimsel sıralamaları takip eder. Müfredat, çocukların gecikme gösterdikleri alanlardaki gelişimi hızlandırmayı amaçlar ve iletişimsel araçlar içerir. İhtiyaçlar, duygular, istekler ve ilgi alanları ifade etmek için kullanılır. ESDM müfredat kontrol listesi, gelişimsel beceriler, sosyal beceriler, bilişsel beceriler, oyun becerileri, büyük motor becerileri, küçük motor becerileri, taklit, kendine bakım becerileri, ortak dikkat, ifade edici iletişim ve alıcı iletişim alanlarına gruplandırılır.

ESDM müfredat kontrol listesi, çocuğun mevcut beceri ve bilgisini oyun temelli etkinlikler ve günlük rutinler sırasında değerlendirir. Böylece, bireysel olarak özelleştirilmiş tedavi hedeflerinin geliştirilmesine olanak tanır. Hedefler, çocuğun mevcut performans seviyesiyle başlayan ve nihai ustalık seviyesindeki hedefle biten 5-6 küçük adıma ayrılır. Yeni öğrenme hedefleri, aile önceliklerine ve gelişimsel ihtiyaçlara göre 12 haftalık aralıklarla ESDM müfredatına dayanarak yazılır.

Bu adımlar, terapistin çocuğun mevcut performans seviyesini ve olgun performansın bir sonraki seviyelerini belirli küçük adımlarla uygulamaya odaklanmasını sağlar. Öğrenme hedefinin ustalığı, yetişkinler, yerler ve malzemeler tarafından genelleştirilen yüksek performans düzeyi olarak tanımlanır ve doğal takviyeler tarafından sürdürülür. OSB olmayan küçük çocukların yeteneği destekleyen durumlarla benzer olanlarla yer değiştirir. Böylece, öğretim sürekli olarak Vygotsky’nin (1978) yakın gelişim bölgesi olarak tanımladığı yerde gerçekleşir. Bir becerinin gelişiminde, çocuğun mevcut ustalık seviyesinden başlayarak ve becerinin bir sonraki küçük adımları üzerine inşa edilen adımlar takip edilir. Gelişimin farklı alanlarını inceleyen birkaç çalışma, bu konsepti desteklemiş ve en hızlı öğrenmenin çocuğun mevcut beceri düzeyinin kenarında gerçekleştiğini göstermiştir.

Gelişimsel Çerçeve

ESDM, OSB olarak kabul edilen bir gelişimsel farklılık/bozukluk için kullanılan bir terapidir. Bu bozukluk sosyal iletişim ve tekrarlayan eylem modelleri gibi neredeyse tüm alanları etkileyen, erken çocukluk dönemindeki gelişimi etkileyen beyin tabanlı bir bozukluktur. ESDM, gelişimsel psikoloji araştırmalarından gelen ilkeler ve kavramlarla, öğrenmeyi genç çocuklarda artıran koşullar ve sosyal iletişim, dil, taklit, oyun ve ortak dikkat gelişimini etkileyen temel gelişimsel beceriler üzerinde odaklanır, ayrıca yetişkin-çocuk ilişkileri ve dil yaklaşımı da dahil edilir.

ESDM’deki bir örnek olarak, bebek/çocuk öğrenmesi ve katılımı hassas ve çocuk ipuçlarına duyarlı olan ve çocuğun ilgisini çeken nesnelere ve aktivitelere yönelen yetişkin ortaklarıyla artırılmaktadır. Otizmli çocuklar, tipik olarak gelişen küçük çocuklarla karşılaştırıldığında geriye doğru etkileşimli aktivitelerde daha fazla desteklenmelidirler. Bu nedenle, sadece çocuk liderliğini takip etmek yerine, aktif sırayla dönüşler almaları gerekmektedir. Yetişkinler tarafından daha olgun performansın desteklenmesi, Vygotsky’nin (1978) erken öğrenme teorisinde kritik bir öğrenme aracı olarak kabul edilir ve yukarıda bahsedilen çalışmalar tarafından da desteklenir.

Çocuk İnisiyatifi ve Öğrenme

ESDM öğretimi, çocukların keşif doğasından ve yeni öğrenme fırsatlarına açık olmalarından faydalanır. ESDM aktivitelerinin “ortak etkinlik” çerçevesi, aktiviteler sırasında çocukların girişimini ve keşif yapmasını teşvik eder ve bu sayede yeni öğrenme fırsatları en üst düzeye çıkar. Bu çerçeve, dört aşamayı içerir: (1) hazırlık, çocuğun materyaller veya sosyal oyunlarla başlangıç ilgisinden ve katılımından kaynaklanan çocuk etkinliğinin ortaya çıkması; (2) tema, çocuk ve partnerin birkaç tekrarla hedefe yönelik bir etkinliğe dahil olması; (3) varyasyonlar, her iki partnerin de orijinal eylemlere varyasyonlar eklediği aşama ve (4) kapanış, etkinliğin öğrenme değerini kaybetmeye başladığı ve yetişkin ve çocuğun etkinliği sonlandırarak başka bir etkinliğe geçtiği aşama. Hem tema hem de varyasyon aşamalarında yer alan çoklu tekrarlar, öğrenmenin hemen uzun süreli belleğe birleştirilmesine yardımcı olabilir. Yenidoğan ve küçük çocukların keşif doğası ve yeni öğrenme fırsatları sayısının çokluğunun farkında olan ESDM öğretimi, çocukların kendiliğinden başlattığı yeni eylemleri ve nesnelerdeki yeni eylemleri keşfetmelerini destekler. Bu, çocukların ilgi ve isteklerine dayalı bir öz-yönlendirilmiş öğrenme aracıdır. Ancak, bu özellikler OSB’de daha az yaygındır ve çocuğun gün içindeki her etkinliğinde birçok öğrenme fırsatı sağlar. Bu nedenle, dört adımlı ortak etkinliklerin kullanımı, OSB’de etkilenen iki temel özellikle başa çıkmaya yardımcı olur: (1) oyunlarda çocuğun girişimi ve çeşitliliği ve (2) etkileşimli değişimler içinde çocuk öğrenmesinin sosyal desteklenmesi.

ESDM programı, otizmin erken çocukluk döneminde sosyal ilgi ve sosyal girişimin azalması, olgunlaşmamış taklit becerileri ve gecikmiş ve nadir görülen ortak dikkat eylemleri yoluyla erken çocukluk öğrenmesini sınırlandırdığı gerçeğini ele almak üzere oluşturulmuştur. Bu durum, gecikmiş sözel ve sözel olmayan iletişim ve olgunlaşmamış oyun becerileri ile sonuçlanır. Çoğu küçük çocuk, özellikle yeni öğrenme dil yoluyla erişilebilir hale gelmeden önce, diğerlerinden öğrenmek için bu becerilere güvenirler ve bu nedenle, OSB’nin bu yönleri, çocuğun ilk yıllarında sosyal öğrenme fırsatlarını sınırlar ve zamanla yoğun etki yaratır. OSB’li 2 yaşındaki çocukların etkileşimlerde sosyal iletişim işaretlerine verdikleri nispeten az ilgi, tipik olarak gelişen çocukların yaşadığından çok daha az yeni sosyal öğrenme fırsatlarına yol açar.

ESDM öğretim teknikleri, interaktif bir sosyal çerçeveye yerleştirilmiş, gelişimsel ve yaşa uygun motive edici öğrenme materyallerinin ve etkinliklerinin dikkatli planlamasıyla sosyal öğrenme fırsatlarının sıklığını optimize eder. Bu amaç ve sonuçla, ESDM tedavisindeki OSB’li çocuklar, diğer müdahalelerdeki çocuklardan çok daha az sosyal uyaranlara karşı tercih gösterirler.

Entegre Müdahale Yaklaşımı

ESDM’nin en önemli özelliklerinden biri, gelişimsel alanları birleştirerek öğretmek için farklı kanıta dayalı temelleri ve farklı profesyonel müdahale uygulama alanlarını bütünleştirmeye odaklanmasıdır. Öğretmen, öğretim yerine farklı gelişimsel alanları bütünleştirerek bütün etkinlikleri kullanır. Genellikle diğer çocuklarla olan etkinlikler, görsel motor beceriler, ince motor beceriler, büyük motor beceriler, bilişsel beceriler, dikkat ve ilgi, bilgi işleme ve iletişimsel/dilsel alışverişleri içerir ve pozitif bir duygusal değerlendirme ile gerçekleştirilir. Öğretim çerçevesi olarak bütün bir etkinlik kullanarak ve tüm gelişimsel alanlarda öğrenme hedeflerini yerleştirerek, yetişkin bir etkinlik içinde birçok alanda yeni öğrenmeyi destekleme ve pekiştirme fırsatına sahip olur.

İkinci olarak, ESDM öğretim için birkaç temel yaklaşımı birleştirir. Tipik gelişimde beceri gelişimini karakterize eden kanıta dayalı hiyerarşilerin kullanımıyla, öğrenme hedeflerinin geliştirilmesinde, Vygotsky’nin (1978) yakın gelişim bölgesi ve Bruner (1975) tarafından belirlenen beceri öğretimi ve sosyal destekleme ilkelerine uygun bir şekilde öğretim faaliyetlerine yerleştirilir. Piaget’in (1952) taklit ve sembolik oyun öğretiminde kullanılan düzeyleri de içerir. Programında sosyal iletişim ve dil gelişiminin gelişimsel bilimlerine de uygun bir şekilde yer verilir ve dil öğrenme teknikleri tüm etkinliklere yerleştirilir. ESDM, sürekli değerlendirme, görev analizi, dikkatli pekiştirme stratejilerinin kullanımı, veriye dayalı öğretim ve yeni öğrenmeyi hızlandırmak için uygun destekleme ve azaltma stratejilerinin (scaffolding) kullanımı gibi davranışsal analizin uygulamalı ilkelerine de uygun bir şekilde hareket eder. Bu nedenle, ESDM hem gelişimsel hem de davranışsal yaklaşımları kucaklar ve çocuklar için öğrenme desteklerini sorunsuz bir şekilde birleştirir.

Üçüncü olarak, ESDM, çocuğun müdahale planına katkıda bulunan çeşitli disiplinlerden erken çocukluk profesyonellerini bir araya getiren disiplinler arası bir ekip tarafından takip edilir ve entegrasyon sağlar. Konuşma patolojisi, davranış analizi, iş terapisi, psikoloji, erken çocukluk veya bebek özel eğitimi, sosyal hizmetler ve pediatrik alanları önemli roller oynar. Bu yaklaşım, çocuğun özel zorluklarına yardımcı olmak için ihtiyaç duyulan diğer herhangi bir uzmanın da dahil edildiği bir yöntemdir.

Bu yaklaşımın uygulanması için iki ana yöntem vardır. Bazı ortamlarda, ESDM, bu disiplinlerin genel bir klinik ekibinin bir parçası olduğu bir pediatrik veya erken müdahale ortamının bir parçası olarak sunulur. Bu durumda, çeşitli disiplinler bir disiplinler arası ekip değerlendirmesi yapar, çocuğun müdahale ihtiyaçlarının kritik yönlerini (örneğin, motor, iletişim, bilişsel, davranışsal, aile zorlukları) belirler ve kapsamlı bir şekilde çocuğun ihtiyaçlarını karşılayan kısa vadeli müdahale hedefleri belirler.

Bu çocuk için ESDM müdahalesinin nasıl planlandığı ve uygulandığına ilişkin tam bir açıklama için Rogers ve Dawson (2010) kaynağına bakabilirsiniz. Müdahale takım lideri, müdahalecilerin (ebeveynler ve diğer profesyoneller) uygulayacakları küçük adımlara ayrılmış bir dizi müdahale hedefi oluşturur. Bu hedefler, disiplinler arası ekip üyeleri tarafından onaylanır ve profesyonel eğitimlerine bakılmaksızın çocuğa hizmet veren her takım üyesi tarafından uygulanır. İlerleme verileri farklı üyeler tarafından gözden geçirilir ve her 12 haftada, çocuğun tekrarlayan müfredat değerlendirmesinden sonra, takım lideri tüm alanları kapsayan yeni bir hedef seti hazırlar ve takımla ilerlemeyi gözden geçirir.

Diğer durumlarda, müdahale ekibi sadece bir veya iki uzmandan oluşur ve diğer disiplinler, çocukla ilgili olan diğer ajanslarda görev yapan uzmanlar tarafından temsil edilir. Takım lideri, çocukla ilgili diğer uzmanlar tarafından toplanan değerlendirme verilerini bir araya getirir, müfredat değerlendirmesini yapar, diğer uzmanların raporlarındaki önerileri de içeren öğrenme hedeflerini ve adımlarını tasarlar, diğer uzmanlarla paylaşır ve görüşlerini sorar. Ardından, 12 haftalık bir sürenin sonunda müdahale devam eder, müfredat yeniden değerlendirmesi yapılır, ilerleme verileri diğer profesyonellerle paylaşılır ve yeni öğrenme hedefleri ve adımları belirlenir.

Disiplinlerarası Takım

Çeşitli disiplinlerin hepsi kadroda bulunduğu ortamlarda, ESDM, disiplinler arası bir ekip yaklaşımı kullanır. Meslek disiplinlerine bakılmaksızın, tüm müdahale personeli ESDM’de eğitilir ve oturumlarında çocuğun kapsamlı öğrenme hedeflerini ele alırlar. Böylece, çocuk ve aileleri, tedavi tarzları ve içerikleri açısından profesyoneller arasında tutarlılık yaşarlar. Model, öğretim ortamı olarak tüm bir öğrenme etkinliğini kullanır ve herhangi bir etkinliğin iletişim, motor performansı, bilişsel performans ve davranış becerilerini içermesi nedeniyle, bireysel profesyonel, faaliyette yer alan tüm gelişimsel alanları destekleyebilirken özellikle çocuğun belirli uzmanlık alanındaki ihtiyaçlarına özen gösterir. Bu model, çocuğun ekibindeki farklı görüşlerden veya farklı tavsiyelerden kaynaklanan farklılıkların ebeveynler tarafından yaşanmasını önler, çünkü farklılıklar zaten çeşitli ekip toplantılarında ele alınmıştır. Belirli bir çocuk için takım lideri rolü, çocuğun en büyük ihtiyaç alanlarında en büyük uzmanlığa sahip profesyonellere atanabilir, böylece müdahaleciler ekibini daha yakından yönlendirebilir.

Çoklu Teslim Yöntemleri

ESDM, herhangi bir ortamda veya aktivitede mevcut materyallerle uygulanabilecek bir müdahale olarak tasarlandı ve bir çocuğun öğrenme miktarını maksimize etmek için kullanılır. Uygulama sadakati ve çeşitli teslim yöntemleriyle olumlu sonuçlar gösterdiği kanıtlandı. Bu yöntemler arasında, kliniklerde bire bir müdahale, doğal topluluk ortamlarında ve evlerde ebeveynler tarafından uygulanan müdahale, kreşlerde grup müdahalesi, özel gereksinimi olan, dahil edici veya tipik okul öncesi programlarında uygulama, ESDM yetkilileri tarafından tele-sağlık yoluyla uzak ve kaynakları düşük bölgelerde yönlendirilen halka açık hizmet programları aracılığıyla 12 haftalık, 1 yıllık ve 2 yıllık modeller yer almaktadır. ESDM teslim yaklaşımı, farklı kültürler ve ülkeler de dahil olmak üzere birçok farklı ortamda, bakım ve eğitim durumlarında hizmet verir ve yüksek gelirli ülkelerden çok farklı kaynaklara ve bakım sistemlerine sahip olanlar da dahil olmak üzere genç çocuklara esnek bir şekilde uyarlanabilir. Günlük aktivitelere ve malzemelere odaklanması ve doğal etkileşimlere izin vermesi, sadakatle uyarlanabilen esnek bir teslimat sağlar.

ESDM Öğretim Stratejileri

Yukarıda bahsedilen modeller ve teorilerden teknikleri birleştirerek, ESDM öğretim stratejileri tipik olarak gelişen küçük çocukların sahip olduğu öğrenme fırsatları ve deneyimleri ile benzer öğrenme fırsatları ve deneyimleri yaratmayı ve daha önce “kaçırılan” sosyal ve iletişimsel öğrenme fırsatlarını telafi etmeyi hedeflemektedir. Bu tipik çocukluk deneyimlerini destekleyerek, sosyal öğrenme ve etkileşim kalıplarını pekiştirme, sosyal uyaranları tanıtma, uygun yanıtları öğretme, öğrenme deneyimini yüksek ödüllendirici kılarak, diğerleriyle etkileşim sırasında olumlu duygusal deneyimleri sağlama ve çocuk inisiyatifi ve motivasyonunu teşvik ederek bu aktiviteleri başlatma ve sürdürme konusunda destek sağlama amaçlanmaktadır. Bu hedeflere ulaşmak için çeşitli öğretim stratejileri aşağıda açıklanmaktadır.

Öğrenme Deneyimi İçinde Olumlu Duygular Yaratmak

Pozitif duygusal durumların yaratılması, çocukların sosyal etkileşimden keyif almalarını sağlar. ESDM terminolojisinde “duyusal sosyal rutinler (SSR)” olarak adlandırılan keyifli sosyal oyunlar, tipik olarak karşılıklı göz teması, sözlü alışveriş ve sözsüz iletişimle birlikte gelir. Tercih edilen nesne ve aktivitelerle ilgili rutinler, etkileşimlerde yer alan iletişimsel ve sosyal öğrenme hedeflerini pekiştirir. Keyifli etkileşimli sosyal alışverişleri tekrarlamak, çocukların bu süreçte öğrenilen sosyal-iletişimsel becerileri işleme koymaları için zaman sağlar. Pozitif etki vurgusu, davranışsal pekiştirmeden öteye geçer. Bu, güvenilir bir ortakla keyifli sosyal öğrenme aktivitelerinde duygusal olarak bağlanmayı ve böyle deneyimlerle birlikte gelen nörotransmitterler, sinapslar ve gen aktivasyonları gibi sosyal beyin yapılarını etkinleştirmeyi içerir.

Sosyal ödül sistemi iki farklı şekilde uyarılır: (1) sevmek için ve (2) devam etmek istemek için. Bazı otizmli çocuklar sosyal etkileşimlere olumlu yanıt verir ancak bunları sürdürmek için harekete geçmeyebilirler. Bazı çocuklar hiçbir şekilde yanıt vermeyebilirler. Bazı çocuklar ise hem sevmek hem de devam etmek istemek şeklinde yanıt verebilirler. ESDM, sosyal etkileşim ödülünün değerini arttırarak ve gerektiğinde ara verme, beklenti ve yönlendirme gibi teknikleri kullanarak çocukların tekrar etme isteklerini arttırmak için her iki yönü de hedef alır. Operant öğrenme, çocukların ödüle doğru çalışmalarını sağlayarak bu bağlantıların oluşmasına yardımcı olur ve ödül sadece çocuklara verilmez, onların etkin bir şekilde iletişimsel ve sosyal davranışlar öğrenmelerini ve kullanmalarını teşvik eder ve davranışı daha da pekiştirir.

Oyun ve Günlük Aktivitelerin Öğrenme ve Öğretme Çerçevesi Olarak Kullanımı

ESDM yöntemi, erken çocukluk öğreniminin en önemli araçlarından biri olan ortak etkinlik rutinlerine vurgu yapar. Bu, her iki katılımcının da birbirlerine dikkat edip paylaşımlı oyun etkinliklerinde etkileşim halinde olduğu bir oyun türüdür. Daha olgun olan partner, daha az olgun olan partnerin katılımını destekler. Bu etkinlikler, farklı durumlarda doğal olarak gerçekleşen etkinlikleri içerir. ESDM’de, çocuklar ortak etkinlik rutinlerinde önemli bir kontrol sahibidir. Nesnelerle ve nesneler olmadan gerçekleştirilen bu etkinlikler, çocukları rutinin ana oyuncuları olarak belirler. Çocukların seçimleri dikkate alınır; yetişkin, çocuğun öğrenme hedeflerine göre yönlendirilen belirli bir nesne yelpazesini sağlarken, pek çok aktivitenin bazı yönlerini pekiştiren eylemleri ve aktivitelerin bazı yönlerinin sıralamasını belirlerken çocukların nesne ve malzemeleri kullanma veya aktivitelerin bazı yönleri konusunda verdikleri yanıtlar ve seçimler belirleyicidir.

Ortak aktiviteler, çocuğun katıldığı tüm günlük rutinler içinde gerçekleşebilen rutin temelli aktivitelerdir. Bu çeşitli nesne temelli ve sosyal oyun aktiviteleri, yemek, giyinme, tuvalet eğitimi, basit işleri gerçekleştirme öğrenimi ve aynı yaş grubundaki diğer çocuklardan beklenen ebeveyn ve toplumsal beklentilere dayalı geniş bir aktivite yelpazesini kapsayabilir.Formun Üstü

Bu nedenle, ESDM tedavisinde kullanılan aktivitelerin çeşitliliği ve tarzı, müdahalecinin çocuğun tam öğrenme hedefleriyle ilgili olup yapıcı ve sembolik oyun, taklit, iletişim (ifade edici ve alıcı), sosyal beceriler, bilişsel beceriler ve hatta ince ve kaba motor gelişimi gibi tüm öğrenme hedeflerini ele almasına olanak tanır. Bu öğretim tarzı, ailelerin öğretimi günlük yaşamlarına entegre etmelerine de olanak sağlar, çünkü öğretimi dahil etmek için aile yapılarında devrim niteliğinde değişiklikler yapmalarına gerek yoktur.

Yoğun Öğretim

Sosyal yönelim/sosyal motivasyon hipotezi, erken çocukluk çağı otizm sendromunda gecikmiş gelişmenin ana nedenlerinden birinin, sosyal yönelim ve sosyal dikkatteki farklılıklar ve düşük sosyal başlatma ve yanıt verme oranları nedeniyle küçük çocukların kaçırdıkları öğrenme fırsatlarının sayısı olduğunu öne sürmektedir. Bu “kaçırılan” deneyimleri tamamlamak için doğal öğretim her sosyal etkileşimde yerleştirilir. Bu, sadakatle uygun bir şekilde yapıldığında, çocuklar her 10-30 saniyede bir destekli öğrenme fırsatları alırlar. Bu öğretim yoğunluğu, ayrıntılı deneme öğretimine rakip olan bir öğretim yoğunluğudur. ESDM’de, yoğun öğretim, grup tarafından, ebeveyn tarafından veya herhangi bir disiplinden terapist tarafından sunulan 1:1 destekli öğrenme fırsatlarının bu sıklığına atıfta bulunur ve sadakat aracılığıyla ölçülür. Aktiviteler, materyaller ve etkileşimler, gelişimsel farklılıkları olmayan küçük çocuklarla tipik ortamlarda akranları ve yetişkinlerle etkileşim kurmak için mümkün olduğunca hazır olan çocuklara uygun “yaşa uygun” deneyimlere dayanır.

Gelişimsel psikoloji araştırmaları, duyarlı ve yanıt veren, zengin dil kullanan ve çoğu aktiviteyi yönlendirmek yerine çocukların öncülük ettiği ebeveynleri olan çocukların öğrenimini teşvik ettiğini göstermiştir. Bu özellikler gelişime birden fazla etki eder. Duyarlı, yanıt veren bakım güvenli bağlanma ilişkilerini teşvik eder, bu da akranlarla olumlu sosyal ilişkileri, öğrenmeyi ve davranışı olumlu etkiler. Ebeveynlerin zengin ve çeşitli bir dille çocuklara yanıt vererek konuşmaları, çocukların dil öğrenimleri üzerinde büyük etkisi vardır. Özellikle öncülük eden ve yönlendirmek yerine takip eden ebeveynlerin çocukların dil gelişimi üzerinde olumlu etkileri vardır. Bu etkiler arasında güvenli sosyal ilişkiler, daha iyi dil gelişimi ve olumlu sosyal etkileşimler yer alır. Çocukların hayatındaki ilk 5 yıl, dil öğrenimi için özellikle hassas dönemlerdir. Bu nedenle otizmi olan çocukların dil, sosyal iletişim ve diğer becerilerini geliştirmek için özellikle sosyal etkileşime dayalı deneyimlere ihtiyaç duydukları açıktır.

İstenmeyen Davranışlar için Pozitif Yaklaşımlar

ESDM programı içinde, istenmeyen davranışların önlenmesi için olumlu davranış destekleri uygulanır ve bu süreç burada tartışılacaktır. Ancak önemli bir nokta, ESDM öğretim prensiplerini takip ederek çocukların istenmeyen davranışlarını düzeltmeye yönelik ilerleme kaydettikleridir. Birçok davranış sorunu, çocukların hedeflerini ESDM teknikleriyle öğretme süreciyle ele alınır; bu teknikler, çocukların liderliklerini takip etmelerine, iletişim girişimlerini takdir etmelerine, öğretim materyallerinden keyif almalarını sağlamalarına, ilgi alanlarına uygun faaliyetleri birlikte oluşturmalarına, seçenekler sunmalarına, ilgili pekiştiricileri kullanmalarına ve çocuğun yakın gelişim bölgesinde öğretmelerine olanak tanır.

Eğer sorunlu davranışlarda değişiklikler görülmez veya davranışlar öğrenme faaliyetlerinin gerçekleşmesini engelliyorsa, işlevsel analizler yapılır ve müdahale stratejilerine yol göstermek için işlev belirlenir. İşlevsel analiz sonuçlarına dayanarak, olumlu davranış destekleri geliştirilir.

Çok küçük çocuklar için, bu genellikle çocuğun ihtiyaçlarını işlevsel olarak karşılayan adaptif, konvansiyonel davranışları öğretmek için pekiştirme kullanımını içerir. Yeni hedef veya değiştirme davranışı belirlendikten sonra, çocuğa sorunlu davranışa neden olan durumlarda yeni davranışı kullanması öğretilir ve problem davranışından önce gerekirse yönlendirme ile değiştirme davranışı kullanılır. Yeni davranış pekiştirilirken, istenmeyen davranış ortadan kaldırılır ve artık pekiştirme almaz.

ESDM, olumsuz davranışların bastırılması yerine davranış değiştirme ve yerine geçirme yöntemleri kullanarak davranış problemlerini çözmeye odaklanır. Özellikle saldırgan, rahatsız edici ve tekrarlayan davranışlar üzerinde cezalandırma teknikleri veya zaman aşımı gibi yöntemler kullanmak yerine, hedef davranışın belirlenmesi ve çocuğun bu davranışı öğrenmesi sağlanır. Çocuk, problem davranışı sergilediği durumlarda önceden belirlenmiş davranışı kullanması için teşvik edilir ve gerektiğinde yönlendirilir. Yeni davranış ödüllendirilirken, istenmeyen davranış artık ödüllendirilmeme prensibi ile yok edilir.

Bir davranış planı geliştirildiğinde, değişiklikler ebeveynlere iletilir ve evde stratejilerin nasıl kullanılacağı öğretilir. Davranış planı, oturumlar sırasında yapılan aktiviteler içinde ayrı olarak “öğretilmez”. Her ortamda öğretiriz ve davranış planı, personel tarafından yapılan öğretme faaliyetlerine ve ebeveynlerin çocuklarıyla yaptıkları günlük aktivitelere yerleştirilir. Hem hedef davranış hem de istenmeyen davranış yakından takip edilir ve ilerleme sağlanır.

Aile Katılımı

Otİzm müdahaleleri genellikle aile katılımını içerir. Özellikle erken yaşlarda çocukların aileleriyle geçirdiği sürenin uzunluğu ve ebeveynlerin küçük çocukların dikkat ve yanıt verme konusundaki öncelikli konumları dikkate alındığında, müdahalede önemli bir odak noktası olarak kabul edilir. Çalışmalar, erken çocuklukta otizmli çocukların anne-babalarıyla güvenli bağlanma ilişkilerinin var olduğunu ve OSB olan daha büyük çocuklar için de bağlanma güvenliğinin arkadaşlık kalıplarını etkilediğini göstermiştir. Çocuğun müdahale planlamasına ve uygulanmasına aile katılımı, çocuğun normal ortamında bir gün boyunca doğal olarak gerçekleşir ve ESDM’in ayrılmaz bir yönüdür. Brookman-Frazee’ye (2004) göre, OSB müdahalesinde aktif aile katılımı ebeveynlere güç hissi verir, çocuklarının gelişimine yardımcı olmak için müdahale stratejilerini kullanmalarını motive eder ve depresyonu azaltır. Bu nedenle, OSB olan çocuklarda erken harekete geçmek önemlidir. Son olarak, bir rastgele kontrollü çalışma, ESDM kullanarak ebeveyn koçluğunun ebeveynlerin takım liderleriyle olan iş birliklerini önemli ölçüde artırdığını göstermiştir.

ESDM’de, ebeveynler takım liderleriyle liderlik rollerini paylaşırlar ve ayrıca diğerleriyle müdahale rollerini paylaşırlar. Böylece müdahalecilerin bulunmadığı zamanlarda yüksek kaliteli öğrenme etkinliklerini sağlayarak, çocukların uyanık oldukları her saatte öğrenme fırsatlarına katılmalarını amaçlanır. Ebeveynler takım liderleriyle ayrı ayrı devam eden ebeveyn koçluğu oturumlarına sahiptirler ve ESDM’yi sadakatle uygulamayı öğrenerek, çocuklarının evde ve toplumda günlük aktivitelerinde davranış planlarına uygun bir şekilde davranışlarını yönetirler.

OSB’li çocukların ebeveynleri, tipik olarak gelişen çocukların ebeveynleri veya diğer gelişimsel gecikmeleri olan çocukların ebeveynleriyle aynı şekilde etkileşime girme eğilimindedirler. Ancak, OSB’li çocukların etkileşim başlatma sıklıkları daha azdır. Bu nedenle, ebeveynler çocuklarıyla tipik yollarla etkileşime girerlerken, çocuklar genellikle diğer gelişimsel olarak eşleştirilmiş gruplardaki çocukların gösterdiği sıklıkta bu etkileşimleri sürdüremiyor veya başlatamıyorlar. Bu, daha az etkileşim, daha az iletişim ve çocukların öğrenme fırsatlarının azalması anlamına gelir. Çocukların öğrenme fırsatlarını azaltmanın yanı sıra, bu durum ebeveynlerin çocuklarının ipuçlarına duyarlı bir şekilde yanıt verme fırsatlarını da azaltır ve başarılı ebeveyn-çocuk etkileşimlerinden kaynaklanan pekiştirmeyi azaltır.

Bu bölüm boyunca açıklandığı gibi, ESDM, erken çocukluk dönemindeki OSB özelliklerini destekleyerek, çocukların başlatıcı girişimler ve karşılıklı tepkiler için birçok destekli fırsat sağlayarak, doğal jestleri ve sesleri ebeveynlerin tanıyabileceği konvansiyonel iletişimlere dönüştürerek destekleyerek ve şekillendirerek bu çocukların öğrenme fırsatlarını artırır. Ebeveynler, etkileşimlerindeki başarıyı deneyimleyerek kendilerinde ve çocuklarında güven kazanırlar.

ESDM Alan Çocukların Hızlı İlerleme Kaydetmediği Durumlarda

ESDM uygulamaları uygun bir sadakatle yoğun bir şekilde uygulansa bile, bazı çocuklar hızlı bir şekilde ilerleme kaydetmeyebilir. Otistik bireylerde bilişsel, dil, mizaç, dikkat ve aktivite düzeyi gibi tüm yönlerde bireysel farklılıklar görülmüştür. Otistik bireyler dünyayı farklı yollarla deneyimlerken, öğrenmeleri de farklı yollarda gerçekleşir. Bu nedenle, öğretim stratejileri bireysel farklılıkları göz önünde bulundurmalıdır. İlerleme kaydetmeyen bir çocuk, ilerleme kaydedemeyen bir çocuk değildir, ancak öğrenme stiliyle öğretilmemektedir, ve öğrenme programı çocuğun ihtiyaçlarına göre yeniden düzenlenmelidir.

ESDM sırasında, belirli aktivitelerde meydana gelen davranışlar ve hedeflere dayalı olarak 15 dakikalık aralıklarla veri toplanır. Veri sayfaları, gelişimin tüm alanlarını kapsayan hedeflere göre ilerlemeyi yansıtmak için tasarlanmıştır ve belirli davranış planları için ayrı bir veri sayfası bulunur. Bir çocuk sürekli ilerleme kaydediyorsa, verilere dayalı olarak 1 hafta içinde görülürse, yaklaşım temel modele uygun olarak devam eder.

ESDM uygulaması sırasında, belirli aktivitelerde gerçekleşen davranışlar ve hedefler temel alınarak 15 dakikalık aralıklarla veri toplanır. Veri formları, gelişimin tüm alanlarını kapsayan hedeflerin ilerlemesini yansıtacak şekilde tasarlanmıştır ve özel davranış planları için ayrı bir veri formu bulunmaktadır. Bir çocuk tutarlı ilerleme kaydederse, verilerin 1 hafta içinde görülmesiyle yaklaşım, temel model olarak devam eder.

Ancak veriler, bir çocuğun bir veya daha fazla hedefte hızlı ilerleme kaydetmediğini gösteriyorsa, denetleyici, özellikle o çocuk için hedefin temel öğretim yaklaşımını nasıl optimize edeceğini yönlendiren bir karar ağacına başvurur. Evet/hayır sorularını içeren bir akış şeması kullanarak, karar ağacı sırayla birkaç adımdan geçer: (1) güçlendirici gücü artırmak, (2) daha fazla yapı eklemek ve son olarak (3) görsel iletişim sistemlerini kullanmak. Görsellerin son adaptasyon olarak belirlenmesi birçok kişi tarafından sorgulanabilir, ancak ESDM, iki nedenle doğal jest ve konuşmayı dilin resimli temsillerinin önünde tutmayı tercih etmektedir. İlk olarak, gelişimsel araştırmalar, resimlerin temsil değerini anlama sürecinin, tipik gelişim gösteren küçük çocukların 3 yaşına kadar uzun bir zaman alacağını açıkça ortaya koymuştur. İkinci olarak, ESDM’in çoğaltılmış sonuç verilerinde, dil alanının ESDM’nin en pozitif etkisi olan alan olduğu açıkça görülmektedir.

Pekiştirici Etkisini Arttırma

ESDM, genellikle tercih edilen aktivitelerin veya materyallerin içselleştirilmiş takviyelerine ve aktivitelerin çevresindeki görevlerin dikkatli bir şekilde düzenlenmesine dayanır. Bir aktivitenin içselleştirilmiş bir takviyesi yoksa, örneğin kendine yardım becerileri gibi, öğrenmeyi motive etmek ve desteklemek için harici takviyeler eklenir ve kullanılır. Genellikle Premack Prensibiyle başlarız. Takviyeleri içeren faaliyeti, yüksek öncelikli bir aktiviteden hemen önce yerleştirerek aktivitelerin akışını sağlarız. Değişiklikler yapılırken, veriler ilerlemeyi değerlendirmek için izlenir ve veriler hızlı bir ilerleme göstermezse, takviye gücünde ek değişiklikler yapılır. Bu değişiklikler takviye değerindeki ayarlamaları içerir, takviye değerini artırarak başlar ve sırasıyla ilgisiz oyuncaklar, jetonlar ve sosyal takviyelere, ardından sosyal olmayan oyuncaklara (elektronik) ve belki de yenilenebilen şeylere doğru ilerler. Sosyal takviyeler her zaman harici takviyelerin azaltılmasına yardımcı olmak için dahil edilir. Eğer yeni takviyeler yerleştirildiyse, veriler bir sonraki 2 hafta boyunca takip edilir ve ilerleme değerlendirilir. Takviye gücüyle ilgili bir sorun yoksa veya yeni takviyeler arzu edilen ilerlemeye yol açmıyorsa, sıradaki adım incelenen hedef için öğrenme yaklaşımlarına ek bir yapı eklemektir.

Yapıyı ve Tekrarları Arttırmak

ESDM terapisti, öğretim yapısını ve tekrarları artırdığında bile ESDM prensiplerine bağlı kalmaya devam eder. Her etkinlikte çocuğun tercih ettiği materyaller ve aktiviteler korunurken, yapı ve tekrarlar artırılır. Bu yapılandırma süreci, fiziksel sınırlar ve destekler ekleyerek çocuğun yer seçimlerindeki değişkenliği azaltarak başlar. Ardından, ek öğretim denemeleri ile daha yoğun bir uygulama gerektiren görevler de dahil olmak üzere aktivite içinde dağıtılan ek öğretim denemeleri yapılır. Bu yapılandırma süreci ayrıca, ortak etkinliklerde meydana gelen oyun çeşitliliğinin azaltılmasını da içerebilir.

Görsel Destekler

Programın son seviyesinde değişiklik yapmak, görsel destekler eklemektir. Bu aşamada, çocuğun öğrenimini desteklemek için görsel öncüller, görsel programlar, zamanlayıcılar, resim programları ve Picture Exchange Communication System (PECS) gibi görsel iletişim sistemleri uygulanabilir. Hiçbir hiyerarşi yoktur ve çocuğun öğrenimini destekleyebilecek her türlü kanıta dayalı görsel iletişim modu seçilebilir. Bunlar arasında video modelleme, oyun senaryoları, dokunsal veya kinestetik bilgiler, çalışma sepetleri, resim veya kelime sembolleri, çalışma programları ve daha fazlası yer alır.

Özetlemek gerekirse, bu üç alanda her birinde, karar ağacı, hızlı bir şekilde ilerleme gözlemlenmeye başlanması beklentisiyle, az destekten önemli ölçüde daha fazla desteğe doğru ilerler. Bu süreçte öğretim için yapılan herhangi bir değişiklik, 12 haftalık öğretim dönemi boyunca korunur. Ardından bir sonraki müfredat değerlendirmesi gerçekleştirilir ve yeni bir öğretim planı oluşturulur.

Kanıta Dayalı Temel

ESDM, kanıta dayalı bir müdahaledir ve detaylı şekilde araştırılmıştır. Otizmli çocuklar için erken davranışsal müdahalenin uzmanlar tarafından geniş çapta kabul edilmesine rağmen, bir müdahalenin etkililiğinin kanıtlanması, müdahalenin standart bakımdan daha büyük fayda gösterdiğine dair güçlü kanıtlar gerektirir. Müdahale çalışmaları bol olsa da birçok çalışma bu düzeyde metodolojik titizliği göstermez. Burada gözden geçirme için seçilen tüm makaleler, eşleştirilmiş gruplar veya rastgele kontrollü çalışmalar tarafından iyi kontrol edilmiş deneyleri içermektedir. Dawson ve ark. (2010), ESDM’nin ilk rastgele kontrollü çalışmasını, müdahalenin toplum tedavisiyle karşılaştırıldığı rastgele bir tasarım kullanarak yürüttü. Ek metodolojik güçlükler arasında yüksek kayıp oranları, denetleyicilerin kullanımı ve uygulamanın sadakatinin ölçüleri bulunmaktadır. Katılımcılar, haftada planlanan 20 saatlik 1:1 toplum müdahalesi veya ESDM almışlardır ve düzenli olarak ilerlemeyi ölçmek için değerlendirilmişlerdir. Bu çalışmanın sonuçları, ESDM’nin dil, biliş ve uyumlu davranış alanlarında karşılaştırma grubuna göre özgül faydalar sağladığını göstermiştir.

2015 yılında Estes ve meslektaşları tarafından yayınlanan bir takip çalışması, çocukların ortalama 6 yaşında olduğu bir zamanda, çekirdek otizm semptomları ve iletişim, günlük yaşam becerileri ve sosyal becerilerde adaptif avantajların ESDM’yi toplum tedavi grubu ile karşılaştırarak devam ettiğini gösterdi. Ek olarak, her iki grup da müdahale döneminde başardıkları gelişim oranlarını korudu. ESDM grubu müdahale çalışması sonrası 2 yılda toplum grubundan önemli ölçüde daha az tedavi aldığı halde, ESDM müdahalesinin toplum müdahalesine göre genel fayda maliyet avantajına sahip oldu.

Bir sonuç ölçüsü, kadınların yüzleri veya oyuncaklar hakkında sosyal ve sosyal olmayan tercihlerin beyin yanıtının incelenmesini içeriyordu. İki karşılaştırma grubu kullanıldı: toplum tedavisi örneği ve tipik olarak gelişen yaşıt bir örnek daha. Bulgular, tipik olarak gelişen grup ve ESDM tedavisi gören grubun, toplum örneğinin aksine, sosyal fotoğraflara karşı sosyal olmayan fotoğraflara daha güçlü ve daha hızlı yanıt verdiğini gösterdi. Bu, önceden belirtildiği gibi doğrudan sosyal motivasyonla ilgili birçok ESDM yönünü ele alan sosyal yönelim/motivasyon hipotezini ele alan, ESDM grubunda insanlara nesnelere tercihli yönelim gösterdiğini gösterdiği şeklinde yorumlandı.

Dawson ve arkadaşlarının (2010) niyetlendikleri rastgele çalışmasının birçok yerinde, 2020 yılında bir replikasyon yayınlandı. ESDM çalışması 118 çocuğu içeriyordu ve ESDM’nin dil alanında küçük çocuklar için önemli bir fayda sağladığı bulgusu teyit edildi, ancak ESDM grubunun performansı tutarlı değildi.

ESDM’nin Ebeveyn Tarafından Uygulanması

Ebeveynler, çocuklarıyla en fazla vakit geçirdikleri ve çocukları hakkında en uzman kişi oldukları için, günlük aktiviteleri otizmli küçük çocuklarının öğrenme fırsatlarına dönüştürebilirler. Ayrıca, eğer ebeveynler zor davranışları nasıl yöneteceklerini ve yeni beceriler öğreteceklerini anlarsa, aile hayatı daha az stresli ve daha tatmin edici hale gelebilir. Birçok durumda, ebeveyn tarafından uygulanan müdahale, ebeveynlerin programları, müdahale maliyetleri ve bazı toplumlarda müdahale kaynaklarının bulunmaması gibi nedenlerden dolayı çocuk için tek kaynak olabilir.

Ebeveynler, çocuklarıyla en fazla vakit geçirdikleri ve onların en iyi uzmanı oldukları için, günlük aktiviteleri öğrenme fırsatlarına dönüştürmek için en iyi konumdadırlar. Ayrıca, eğer ebeveynler zor davranışları nasıl yöneteceklerini ve yeni beceriler öğreteceklerini anlarsa, aile yaşamı daha az stresli ve daha ödüllendirici olabilir. Birçok durumda, ebeveyn-uygulamalı müdahale, ebeveynlerin programları, müdahale maliyetleri ve bazı toplumlarda mevcut müdahale kaynaklarının eksikliği nedeniyle çocuğun tek kaynağı olabilir.

Ebeveyn-uygulamalı ESDM (P-ESDM) üzerine yapılan araştırmalar hem ebeveynlerin ESDM tekniğini kazanımında hem de çocukların sosyal-iletişimsel davranışlarında önemli kazanımlar göstermiştir. ESDM ile ilgili ilk tek öznel çalışmada, haftada 1 saat 1:1 ebeveyn koçluğu ile 12 haftalık bir süre boyunca yapılan çalışmada, ebeveynlerin hepsi, 5-6 seansın tamamlanmasında ESDM tekniklerini ESDM uyum ölçeği ile ölçülen 85% kriterinin altında kalmadan öğrenmiştir. Bu teknikler zaman içinde sürdürülmüş ve müdahalenin bitiminde ve sonrasında da devam etmiştir. Her iki gruptaki çocukların sözlü üretim ve taklit puanları da çalışmanın sonunda belirgin şekilde artmıştır.

P-ESDM’nin çocukların sosyal-iletişimsel davranışlarına ve ebeveynlerin ESDM tekniklerini edinimine yönelik önemli kazanımlar gösteren araştırmalar yapılmıştır. 12 hafta boyunca, haftada 1 saat olmak üzere çocuklarıyla birebir çalışan ebeveynlerin, ESDM tekniklerini Rogers ve Dawson’un (2010) ESDM uygunluk aracı ile ölçülen kriterin en az %85’inde 5-6 seansın tamamlanmasıyla hemen hemen tümü ESDM tekniklerinde ustalaştı ve müdahalenin sonlanması sırasında ve sonrasında zaman içinde korundu. Çalışmanın sonunda her iki gruptaki çocukların sözel üretim ve taklit puanları belirgin bir şekilde arttı.

Bu beceriler, müdahale seanslarının sonundan sonra 3 aylık takip süresince artmaya devam etti. Böylece, hem ebeveynler müdahale sırasında kazanımlar gösterdiler, hem de müdahalenin sonundan sonra 3 ay süreyle iyi korundular.

2009’daki ilk P-ESDM çalışmasından geliştirilen 115 çocuklu rastgele niyetle tedavi çalışması, 1 yaşındaki OSB’li çocuklarda P-ESDM koçluğunun toplum müdahalesine göre önemli etkilerini göstermedi. Her iki grup çocuğu da gelişimsel katsayı (GK) ve dil becerilerinde belirgin kazanımlar sağladı ve sosyal etki alanında olan otizm semptomlarını azalttılar. Toplum grubundaki çocuklar, haftada ortalama 1,5 saat müdahale süresine sahip olan P-ESDM grubunun iki katından fazla müdahale saatleri yaptılar. Çocukların ilerlemelerinde önemli farklılıklar olmasa da bu kısa süreli çalışmada ebeveyn stresi üzerinde önemli bir etki oldu. Çalışmanın sonunda, P-ESDM grubundaki ebeveynler, toplum grubundaki ebeveynlere göre anlamlı derecede daha düşük seviyede ebeveyn stresi rapor ettiler ve bu fark, o 3 aylık dönemde gerçekleşen olumsuz yaşam olaylarının sayısı kontrol edildiğinde bile anlamlı olarak devam etti.

Bu çalışmada ne ebeveyn sadakati puanları ne de çocuk ilerlemesi açısından grup farklılıkları gözlenmedi. Üç neden öne sürüldü: (1) etki göstermek için yoğunluk yeterince yüksek değildi, (2) ölçümler müdahaleyi öğrenmeye başladığı süre boyunca çocuk ve ebeveyn değişimi ölçüldüğünden, P-ESDM çocuklarının müdahalenin “tam dozunu” almadıklarını gösterdi ve (3) kullanılan standart ölçümler, bu kadar kısa bir süre içinde gerçekleşen küçük değişiklikleri tespit etmek için yeterince hassas değildi.

Vismara ve arkadaşları (2018) tarafından yönetilen 32 küçük çocuğu içeren benzer bir rastgele çalışmada, P-ESDM için öğrenme materyallerinin (örneğin, videolar, ders özetleri, öğrenme modülleri ve çeşitli ilgili bilgi ve yardımcılar) bir teslimat yöntemi olarak İnternet’in kullanımını inceledi. Bu çalışmada, P-ESDM alan ebeveynlerin, kontrol grubuna göre uygulama sadakati kriterlerine daha fazla ulaştığı, uygulama becerilerinde kontrol grubuna göre anlamlı bir şekilde daha fazla sadakat gösterdikleri gösterildi. P-ESDM ebeveynleri, toplum grubundan daha fazla tatmin duygusu rapor ettiler. P-ESDM grubundaki çocuklar, kontrollere göre daha yüksek taklit oranları gösterdi.

Rogers ve arkadaşları (2012) çalışmasından iki hipotezi test etmek için 45 çocukluk bir örnekleme sahip P-ESDM’nin rastgele bir niyetle tedavi denemesi yaptılar. Hipotezler, (1) P-ESDM müdahalesinde yoğunluğu ve ebeveyn koçluğu yaklaşımlarını artırma ve (2) yakın ve uzak ölçümlerin çocuk değişimini algılama duyarlılığını test etme ile ilgiliydi. Bir tedavi olarak kullanılmayan karşılaştırma grubu yerine, her iki grup da bir P-ESDM tedavisi aldı, ancak biri eğitimin geliştirilmiş bir versiyonunu aldı. Geliştirmeler, öncelikle teknikleri çocukların günlük çevrelerine genelleştirmeye yardımcı olmak için evde ek haftalık bir oturum içeriyordu. Ek olarak, ebeveyn koçluğu, ebeveyn motivasyonunu ve katılımını artırmak için Motivasyon içeren görüşme teknikleri kullanılarak, ebeveyn hedeflerini tanımlayarak ve tedaviyi bu hedeflere uygun hale getirerek uygulandı.

İkinci metodolojik ekleme, distal ölçümlere ek olarak gelişimsel bir kontrol listesi kullanımını içermekteydi. Kontrol listesi, denemenin 6 aylık süresinin birkaç noktasında uygulandı (yani 3 ay müdahale, 3 ay takip). Ebeveynlerin değişimleri açısından, geliştirilmiş gruptaki ebeveynler uygulama becerilerindeki ebeveyn sadakatinde önemli bir artış gösterdi. Çocuk ilerlemesi açısından, her iki müdahale de önemli gelişimsel ivmeyle ilişkilendirildi; ancak, çocuk sonuçları gruplar arasında ne proximal ne de distal ölçümlerde farklı değildi. Bununla birlikte, bireysel çocuk ilerleme hızı, ebeveyn sadakat puanlarıyla anlamlı bir şekilde ilişkiliydi. Bu da ESDM müdahalesinin ana uygulamalarının, proximal ölçümlerle ölçülen çocuk ilerlemesinin miktarını öngördüğünü göstermektedir. Her iki gruptaki ebeveynler de müdahaleden memnuniyetlerini rapor ettiler.

Grup Ayarlamalarında EDSM

ESDM, genellikle müdahaleciler veya ebeveynler tarafından gerçekleştirilen 1:1 müdahalelerden oluşan sıkı çalışmaları içerir, ancak bazı kültürlerde ve durumlarda 1:1 müdahale mevcut veya tercih edilen bir seçenek olmayabilir. ESDM, Colorado Sağlık Bilimleri Merkezi’nde Rogers ve meslektaşları tarafından geliştirilen bir grup modelinden çıkmıştır ve küçük otizmli çocuklar için tasarlanmıştır. Grup ESDM veya G-ESDM, özel, kapsayıcı veya topluluk çocuk bakımı ve erken eğitim grup ortamları için tasarlanmıştır ve Rogers ve Dawson (2010) ile Vivanti ve diğerleri (2017) tarafından açıklanan bir ESDM uyarlamasıdır. Müdahale tasarım süreci, her 12 haftada bir tamamlanan ESDM müfredatı kontrol listesi kullanarak değerlendirme ve bireyselleştirilmiş öğrenme hedeflerinin tüm gelişimsel alanlarda geliştirilmesini içerir. Bir müdahaleci, diğer çocuklar kendi oyunlarını yaparken veya sıra beklerken, her 30 saniyede bir birkaç öğrenme fırsatı sunan kısa 1:1 etkileşimler kullanarak her çocuğun hedeflerinin birkaçını hedefler. Personel-çocuk oranı 1:3’tür ve tüm personel terapi bağlılığına uygun olacak şekilde eğitilmiştir. Her aktivitede öğretilen her hedef üzerinde veri toplanır ve kararları etkilemek için müdahalenin en iyi nasıl sunulacağına ilişkin karar ağacı, önceki şekilde açıklandığı gibi kullanılır.

Ebeveynler belirli aralıklarla koçluk almaktadır. Vivanti ve arkadaşlarının (2014) yaptığı çalışma, özel OSB grup hizmetleri alan çocuklarla, üniversite tabanlı bir topluluk çocuk bakım hizmetinde bulunan özel bir otizm kanadı olan çocuklar arasında grupla verilen ESDM müdahalesini karşılaştırdı. ESDM grubundaki çocuklar haftada en az 15 saat devam ederken, topluluk ayarlarındaki çocuklar genellikle tüm gün, haftanın 5 günü devam etmişlerdir. Bir yıl süren müdahalenin sonunda, ESDM grubu, standart ölçümler ve hassas değerlendiriciler kullanarak gelişimsel kotalarındaki, alıcı dil ve adaptif davranışlardaki kazanımlarında karşılaştırma grubundan daha büyük bir iyileşme gösterdi. Performans, görsel algı, alıcı dil ve ifade dilinde artmıştır. İletişim becerileri ve büyük motor becerileri de gelişmiş ve ebeveynlerin anket yanıtları otizme özgü özelliklerin azaldığını göstermiştir. Sonuçlar, Dawson ve arkadaşlarının (2010) bulguları kadar etkileyici olmamıştır ancak daha küçük çocuklar için daha erken müdahalenin daha faydalı olduğu göz önüne alındığında, bu sonuçlar şaşırtıcı değildir.

Diğer Araştırmalar

ESDM’nin gücü ve tutarlılığı son zamanlarda 2020’de Fuller ve arkadaşları tarafından yayınlanan dikkatli bir meta-analizde belgelenmiştir. Çalışma, 12 ESDM çalışmasından veri içermekte, 640 çocuğun verilerini kapsamakta ve 44 farklı etki büyüklüğünü içermektedir. Çalışmalar tüm üç uygulama tipinden veri içermekte: bire-bir müdahale, ebeveyn-tarafından uygulanan müdahale ve grup müdahalesi. IQ/DQ, dil, uyumlu davranış, tekrarlayıcı davranışlar ve otizm şiddet puanları ölçümlerinden veriler elde edilmiştir. Çoğu ölçüm, değerlendirici tarafından uygulanan ölçümleri içermekte olup, ebeveyn-rapor ölçümleri de kullanılmıştır. ESDM alan çocuklar, alıcı ve ifade edici dil ve biliş alanlarında kontrol grubuna kıyasla daha fazla ilerleme kaydetmişlerdir. Tüm 44 farklı etki büyüklüğü boyunca toplam etki büyüklüğü orta düzeyde ve istatistiksel olarak anlamlı olup, ESDM alan çocukların karşılaştırma müdahalelerinde olanlardan genel olarak avantajlı olduklarını göstermektedir.

Son olarak, Rogers ve arkadaşları (2020) tarafından gerçekleştirilen çoklu merkezli niyet-tedavi RCT’si, Leaf ve McEachin’in (1999) yazdığı EIBI tedavi kılavuzuna uygun olarak EIBI tedavi sonuçlarını doğrudan ESDM tedavi sonuçlarıyla karşılaştırdı. Ayrıca, iki farklı tedavi yoğunluğu seviyesi test edildi. Planlanan haftalık 15 ve 25 saatlik 1:1 müdahale uygulaması gerçek uygulama süresi olarak sırasıyla 12 ve 22 saat oldu. Üç yerden 87 çocuk dört hücreden birine rasgele atanmıştı: (1) ESDM 15 saat, (2) ESDM 25 saat, (3) EIBI 15 saat ve (4) EIBI 25 saat. Tüm hücreler, profesyonel bir gözetimci tarafından denetlenen yüksek kaliteli müdahaleciler tarafından evde veya diğer bakım ortamlarında 12 ay boyunca müdahale aldılar. Tüm aileler, takımlarının liderinden aylık iki kez koçluk aldı. Gelişimsel ve otizm semptomlarının şiddetinin yoğunluk ve tedavi tarzında dört alanda (otizm semptom şiddeti, ifade edici iletişim, alıcı dil ve sözel olmayan yetenek) sonuçları öngördük. Değerlendiriciler ve kodlayıcılar grup atamalarından habersizdi. Veri analizi, tedavi tarzının veya tedavi yoğunluğunun herhangi bir alandaki sonuçlar üzerinde genel etkisinin olmadığını ortaya koydu. Ayrıca, çocukların semptom şiddeti, bir müdahaleye diğerine göre daha iyi bir yanıt vermedi. Ve şiddetin, diğerine göre bir yoğunluk seviyesinde daha iyi bir yanıt vermesini öngördüğü çok az kanıt vardı. Dört grup çocuk, dört değişkenin tümünde benzer ve belirgin ilerlemeler kaydetti ve etki büyüklükleri 0,5 ile 2,2 arasında değişti.

Doğal Gelişimsel Davranışsal Müdahaleler

Doğal Gelişimsel Davranışsal Müdahaleler kategorisine giren Erken Başlangıç Denver Modeli, uygulamalı davranış analizi ve çocuk gelişimi bilimlerinin birleşiminden ortaya çıkmış bir otizm tedavi yöntemidir. NDBI’lerin geliştirilmesinden önce, bu iki alan ayrı olarak varlığını sürdürüyordu; ancak otizmin erken çocuklukta tedavi edilmesine odaklanmanın artması, bu iki alanın birleşmesine yol açmıştır. NDBI’ler, ABA ve gelişimsel bilimlerin entegrasyonunu temsil eder ve ideal olarak çocuk öğrenmesini hızlandırmaya, bebek ve küçük çocuk nüfusu için özellikle uygun olmaya olanak tanır. NDBI’lerin odak noktası, yüz yüze karşılıklı etkileşimlerde, taklitte, oyun oynamada, sosyal iletişimde ve ortak dikkat konularındaki gecikmeler de dahil olmak üzere otizmin temel semptomlarını ele almaktır.

Doğal Gelişimsel Davranışçı Müdahaleler Öncesi Dönem

1960’lardan önce, otizm için müdahaleler minimal düzeydeydi çünkü OSB’li bireylerin tedavi edilemeyeceğine inanılıyordu. Ancak 1960’ların başlarında, OSB’li çocukların operant öğrenme paradigması aracılığıyla yeni beceriler öğrenmesinin kanıtlanmasıyla bu inanç ortadan kalktı. Operant öğrenme paradigması, otistik çocuklara dil, sosyal ve akademik beceriler gibi çeşitli beceriler öğretmek için uyarlanmıştır. Bu ayrıca istenmeyen davranışların azaltılmasında da etkili olduğu kanıtlanmıştır ve ebeveynlere de evde uygulayabilecekleri şekilde öğretilmiştir.

1987 yılında Lovaas’ın otizm tedavisi üzerine yaptığı çalışmalar, uygulamalı davranış analizi kullanarak erken müdahalenin faydalarını göstermiştir. Lovaas’ın yöntemleri, daha yüksek IQ skorlarına ve ana akım okullarının uyum sağlamasına neden olmuştur. Bu da erken yoğun davranışsal müdahalenin tercih edilmesine ve popüler bir yöntem olan Ayrık Deneme Öğretimini (ADÖ) yaygınlaştırmasına yol açmıştır. ADÖ, becerileri farklı bileşenlere ayırıp, bileşenleri tek tek öğretmek için ayrık denemeler kullanarak yapılır. Davranış değişiklikleri görülene kadar bu şekilde devam edilir. ADÖ, otizmli çocuklarda güçlü davranış değişikliklerine yol açmada son derece başarılı olsa da eleştiriler modelin çocukların becerilerini farklı ortamlara uygulamalarına izin vermediğini ve istenmeyen değişiklikleri teşvik ettiğini örneğin zorlu davranışlardan kaçınmasına neden olmuştur. Diğer eleştiriler ise ADÖ’nün doğal olmayan ve otizmli çocukları ilerlemeleri için bağımlı hale getiren ipuçlarına dayalı olması ve spontan davranışlarını azaltmasıdır. Öğrenmedeki yeni gelişimsel teorilerin dahil edilmesi, bu eleştirileri hedef almaya ve otizmli çocuklar ve aileleri için alternatif bir öğretim yaklaşımı sunmaya yönelikti.

Gelişimsel Perspektifler ve Otizm

Gelişimsel Perspektifler ve Doğal Gelişimsel Davranışsal Müdahaleler

Piaget, Vygotsky ve Gibson gibi erken dönem gelişim psikologları, çocukların gelişimsel olarak uygun bir öğrenme bağlamında, anlamlı ve çocuğun ilgi alanlarına uygun olarak etkin katılımcılar olarak yer aldıklarında en iyi sonuçları elde ettiklerini belirttiler. Vygotsky (1978), bakım verenler tarafından desteklenen ve çocuğun mevcut bilgisinin hemen ötesinde olan becerilerin en kolay şekilde öğrenildiğini buldu. Bu nedenle, her gelişimsel alanda çocuğun mevcut yeteneklerini değerlendirmek ve “yakın gelişim bölgesini temsil eden becerileri bulmak başarı için önemlidir.

NDBI’lar, çocukların öğrenme deneyimlerinin (1) çocukların dikkatini aktif olarak çekmek; (2) etkileşimlerin ve hedefe yönelik aktivitelerin çocuklar tarafından başlatılmasını ve sürdürülmesini teşvik etmek; (3) esnek, çeşitli oyunları teşvik etmek ve yeni deneyimleri şimdiki bilgileriyle bağlantı kurmalarına yardımcı olmak; (4) çocukları gelişimsel sıralamalara göre yönlendirerek öğretmek ve öğrenme deneyimlerinin karmaşıklığını sistemli olarak artırmak; (5) kendi bilgilerini oluşturmalarına, dil öğrenmelerine ortaklarıyla kendi ilgi alanlarından öğrenmelerine izin vermek; ve (6) yaşam deneyimlerinin rutinlerini ve düzenliliklerini öğrenmek için izin vermek amacıyla inşa edilirler. Çocuklar, etkileşimleri başlatmaya teşvik edilir ve spontane davranışlar sergilemeleri teşvik edilir ve ödüllendirilir, böylece çocuğun kendi öğrenmesi teşvik edilir.

Gelişimsel psikolojideki araştırmalar, öğrenmeyi, sosyal bilişsel işlevleri ve oyunu teşvik eden çevresel faktörleri de inceledi ve bu, otizmli bireyler için müdahalelerin geliştirilmesinde uygulandı. Böyle bir örnek, nesneler ve insanlarla oyun içeren duygusal zengin sosyal etkileşimler bağlamında öğrenen bir çocuğun öğrenme şeklidir. Zengin duygusal faktör olmadan başka bir bağlamda öğretilen aynı bilgi, aynı kalitede öğrenme olanağı sunmamaktadır. Ratner ve Bruner (1978), çocukların katıldığı günlük rutinlerin küçük çocuklar için zengin öğrenme bağlamları sunduğunu bulmuştur. Bu, öğrenmenin her gün yaşamın bir parçası olarak gerçekleşmesini sağlamakla kalmaz, aynı zamanda uyumlu işlevsellikle de yardımcı olur. Çocuklara günlük rutinlerinin içinde öğretmek, DTT’nin eleştirilerinden birini ele alarak becerilerinin genelleştirilebilirliğini artırdı.

Daha etkili otizm tedavisi için yapılan çabalara, çocuğun bir etkinliğe katılma motivasyonunu artırmak için stratejilerin geliştirilmesi ve bunların uygulanması da dahil edildi. ABA temelli önceki tedavi yöntemlerinden farklı olarak uygulanan bazı stratejiler arasında, hedefe yönelik etkinliğe yerleştirilen pekiştirme, çocuk öncülüğünde etkileşimler ve tedavinin doğal bağlamlarda gerçekleştirilmesi yer almaktadır. Bates ve ark. (1988), jestler, paylaşılan duygu durumları ve ortak dikkat gibi becerilerin, tipik olarak gelişen çocukları dil öğrenimine yönlendirdiğini göstermişlerdir. Mundy ve ark. (1990), bunun otizmli çocuklar için de geçerli olduğunu kanıtlamışlardır. Bu, dilin otizmli çocuklara nasıl öğretildiğinde bir değişikliğe yol açmıştır. Ingersoll ve Schreibman (2006), erken dönem otizm spektrum bozukluğundaki taklit, ortak dikkat, dil ve hayal kurma becerilerindeki değişiklikler arasındaki ilişkili etkileri göstermek için bir tedavi çalışması kullanmışlardır.

Sonuç olarak, otizm spektrum bozukluğu birçok farklı belirti ve semptomlarla ilişkilendirilmiştir. Bununla birlikte, erken teşhis ve uygun müdahaleler, otizmli bireylerin beceri ve işlevselliklerinde önemli bir gelişme sağlayabilir. Gelişimsel psikolojideki araştırmaların sağladığı bulgular, sosyal etkileşimler, oyun ve günlük rutinlerin öğrenmeye ve gelişime katkı sağladığını göstermektedir. Bu bulgular, otizmli bireylerin tedavisi için etkili stratejilerin geliştirilmesinde kullanılabilir.

Doğal Gelişimsel Davranış Müdahaleleri ve Otizm

NDBI’ler, çocukların son derece küçük olduğu ve bozucu davranış kalıplarının daha az oluşturulduğu zamanlarda başarılı olduğu gösterilmiştir. Bu sadece genelleme konusunda yardımcı olmakla kalmaz, aynı zamanda çocukların uyarılara bağımlılığını azaltır, daha doğal dil kullanımına yol açar, anlamıyla birlikte dil öğretir ve günlük hayatta var olan dikkat dağıtıcı faktörlere alışmayı sağlar.

NDBI’ler aynı zamanda doğası gereği sosyaldir, çünkü akranlar ve yetişkinlerle etkileşim içerir ve bu nedenle sosyal gelişimi teşvik etme olasılığı yüksektir. Ek olarak, aile dostudur ve günlük rutinlerin bağlamında etkileşimlerin ve öğrenme deneyimlerinin miktarını ve kalitesini artırarak ebeveynler tarafından uygulanabilir.

NDBI’ların popülerliğindeki artış, otizm konusunda çalışan araştırmacıların erken müdahalenin önemini ve faydalarını anlamalarıyla birlikte gerçekleşti. Öğrenme hedefleri ve planları, gelişimsel hazırlıklara göre seçildi ve bu hem gelişimsel hem de kronolojik yaşa göre yapıldı. Bu nedenle, otizmli çocuklara gelişimsel yaşlarına uygun beceriler öğretildi ve bu, daha iyi genelleme, koruma ve kazanım sağladı.

NDBI’lar, otizmde istenmeyen ve rahatsız edici davranışları azaltarak, gelişimi bir bütün olarak ele alarak ve zorlu davranışları otistik ve tipik gelişim gösteren çocuklar için normal bir gelişim süreci olarak kabul ederek bu başarıyı elde etti. Bu, çocuklara kendi davranışlarını düzenleme becerisi öğretilerek yapıldı. Bu müdahaleler, çocuğun ilgisini çekmek için tercih ettiği öğeleri ve olayları kullanarak gerçekleştirildi. Bu nedenle, kaçınma ve kaçma amaçlı davranışlar azaltıldı.

NDBI Bileşenleri

NDBI stratejilerini oluşturan çeşitli bileşenler bulunmaktadır. Bunlar aşağıda tartışılacaktır.

Müdahale Hedeflerinin Doğası

Hedefler, sosyal, dil, bilişsel, oyun ve motor sistemleri de dahil olmak üzere çeşitli gelişimsel alanları içermektedir. NDBI’lar ayrıca çeşitli alanlarda becerilerin entegrasyonunu ve genelleştirmenin önceliklendirilmesini sağlar. Bu gelişimsel sistem yaklaşımı, becerilerin izole edilerek veya çocuğun mevcut gelişimsel başarılarına dikkat edilmeden seçilerek öğretilmemesini, ancak yeni becerilerin Vygotsky’nin yakın gelişim bölgesinde kalmasını ve yapay materyaller ve talimatlarla sunulan yapay öğretim durumları yerine günlük aktivitelerde çeşitli insanlar tarafından öğretilmesini sağlar. Diğer becerilerin öğrenilmesinin temelini oluşturan beceriler arasında, duyguların paylaşımı, diğerlerine dikkat etme, diğerlerini taklit etme ve anlamların sesler, ifadeler, jestler ve kelimeler aracılığıyla iletişim yoluyla aktarıldığının anlaşılması yer alır. Temel bileşenler belirlendikten sonra, ek beceriler öğrenilebilir.

Diğer becerilerin kazanımına yardımcı olan beceri örnekleri arasında ortak dikkat ve taklit bulunmaktadır. Ortak dikkat, diğerleriyle bilgi paylaşımına yardımcı olan jestler, bakışlar ve sözcükleri kapsar. Ortak dikkatin, otistik ve tipik olarak gelişen çocuklarda daha yüksek dil becerileri ile ilişkili olduğu kanıtlanmıştır. Taklit, sosyal kabul ve öğrenme açısından hayati öneme sahiptir, çünkü çocukların konuşma becerisini geliştirmeden önce diğerleriyle etkileşimde bulunmalarına ve öğrenmelerine izin verir. Sadece sosyal etkileşimi kolaylaştırmakla kalmaz, aynı zamanda çocukların diğerlerinin durumlarını senkronize ederek deneyimlemelerine ve dolayısıyla zihin kuramının gelişimine yardımcı olur. Taklit özellikle önemlidir çünkü çocukların bir şeyleri kendileri deneyimlemek yerine başkalarını gözlemleyerek öğrenmelerine ve oyunlar, dil ve semboller gibi kavramları kavramalarına yardımcı olur. Otizm spektrum bozukluğu olan çocuklar için tasarlanan müdahaleler, onların sosyal olarak katılımcı bir şekilde taklit etmeyi öğrenmelerinde etkili olduğu kanıtlanmıştır.

Öğrenme Bağlamının Doğası

Araştırmalar, çocukların nörolojik gelişiminin deneyimlerinden etkilendiğini ve bu deneyimlerin bütünsel olarak gelişimi etkilediğini göstermektedir. Anlamlı sosyal etkileşimler öğrenmeye yardımcı olur ve çocukların çevrelerini ve onları çevreleyen sosyal manzarayı öğrenmelerine izin verir. NDBI’ler, öğrenmeyi ve etkileşimi günlük rutinler ve oyunlar içinde yerleştirerek, koşullu temelli beceri geliştirme konusunda yardımcı olmak için buna odaklanırlar. Bu bağlam, kullanılan aktiviteler, yetişkin ve çocuk arasındaki ilişki, etkileşim ve aktivitenin duygusal değeri ile karakterize edilir.

Öğretim Stratejilerinin Doğası

NDBI’lerde kullanılan stratejiler, basit eylem dizileri ve ödüllendirici deneyimler kullanılarak başarılı ve ekolojik olarak geçerli hale getirilir. Modelleme, zincirleme, şekillendirme, yönlendirme ve farklılaştırılmış pekiştirme gibi çeşitli stratejiler kullanılır. Böylece çocukların dil ve eylem dizileri genişletilir ve yetişkin etkinliklerinin karmaşıklığını yavaş yavaş artırarak öğrenmeleri desteklenir. İletişim, sosyal karşılıklılık ve oyun becerileri geliştirilirken motor, bilişsel ve uyum becerileri de desteklenir. Etkinlikler çocuk odaklı olduğu için motivasyonları artar, istenmeyen ve rahatsız edici davranışlar azalır ve daha kabul edilebilir alternatiflerle değiştirilir. İncidental Teaching, Pivotal Response Treatment ve Reciprocal Imitation Training, ESDM gibi NDBI örnekleridir. Farklı müdahaleler, özellikleri bakımından farklı olsalar da ortak özelliklere sahiptirler.

Üçlü Koşulluluk

NDBI’ların odak noktası, mümkün olduğunca yüksek bir öğretme hızına sahip olmak ve öğrenme fırsatlarının dakikada birden fazla kez oluşmasıdır. Öğrenme, üçlü bağımlılık içinde gerçekleşir (yani öncül-tepki-sonuç). Bu, uygulamalı davranış analizi alanından gelir ve çocuğun ne zaman ve nasıl tepki vermesi gerektiği konusunda açıklık yaratır. Ancak, ayrı bir üçlü yerine, bir turun sonucunun bir sonraki turun öncülü olduğu görülür.

El Kitaplı Uygulama

NDBI’larla özgü olmamakla birlikte, tedavi araştırmalarının önemli bir parçası tedavi kılavuzlarıdır ve belirli bir modelin sürekliliğini korumak genellikle tedavi kılavuzunu takip etmeyi gerektirir. Müdahale yönteminin uygulamalarını açıkça detaylandıran bir kılavuzun olması, daha doğru uygulamaya olanak tanır. Kılavuzlu uygulama, sağlayıcılar arasındaki eğitim ve uygulama tutarlılığı konusunda da yardımcı olur.

Uygulama Bağlılığı

Uygulama bağlılığı, bir müdahalenin amaçlandığı şekilde uygulanıp uygulanmadığını belgelemek için esastır ve bir kanıta dayalı müdahalenin etkilerini elde etmek için gereklidir. Uygulama bağlılığı, bir tedavinin amaçlandığı şekilde ne kadar iyi uygulandığına işaret eder. Uygulama bağlılığı ölçümleri, terapist yeterliliğini belirlemek için de kullanılabilir.

Çocuk Başlatımlı Öğretim

NDBI ve DTT müdahaleleri arasındaki kritik fark, çocuğun yönlendirmesini izleme prensibidir. Bu prensip, çocuğun hangi aktivite veya materyallerle ilgileneceği konusunda seçim yapmasına izin verme sürecidir ve etkileşim sırasında çocuğa seçimler yapma fırsatı tanır. Bir çocuk bir etkinliği başlattığında, özellikle bu aktiviteye daha fazla dahil olma eğilimindedir, bu da öğrenme fırsatlarını artırır. Bu, çocuğun motivasyonunu artırmakla kalmaz, aynı zamanda hedeflenen beceri için olumlu bir sonuç olarak hedefe ulaşmanın kullanılmasını sağlar. Ayrıca, dil gelişimi çalışmaları, ebeveynlerin çocuk girişimlerine yanıt olarak yaptığı konuşmaların, yönlendirici konuşmalara göre dil gelişimi için daha olumlu bir rol oynadığını açıkça ortaya koymuştur.

Çevresel Düzenleme

Çevresel düzenleme, yetişkinler ve çocuklar arasındaki etkileşimleri desteklemede önemli bir rol oynar. NDBI’da, doğal çevresel ayar genellikle çocuğun dikkatini ve etkileşimini desteklemek için düzenlenir. Bu, genellikle alanların temizlenmesi, mobilyaların, halıların ve diğer materyallerin doğal sınırlarını desteklemek için kullanılması, çocuğun terapistle birlikte kalabilmesi için alanların düzenlenmesi ve materyallerin düzenlenmesini içerir. Bu, çocuğun dikkatini dağıtan çok sayıda nesne veya dikkat dağıtıcıların azaltılmasını sağlar. Sıklıkla, düzenleme tercih edilen öğelerin görüş alanında olacak şekilde yapılır, ancak bazılarına erişim engellenir, böylece çocuğun tercih edilen nesneye veya aktiviteye erişmek için etkileşimde bulunması teşvik edilir. Tercih edilen materyallere erişimi kontrol etmek veya çocuğun erişimini engellemek, çocuğun materyallere erişmek için etkileşim başlatmasını teşvik eder ve birden fazla iletişim öğrenme fırsatı sunar.

Doğal Takviye ve Motivasyonu Artırma ile İlgili Yöntemler

Doğal pekiştirme, harici pekiştirmeden farklı olarak, çocuğun hedefiyle ilişkili olan pekiştirmedir. Bir çocuğa görevi tamamlaması ve sonrasında ilgisiz bir ödül verilmesi yerine, doğal pekiştirme/içsel ödüller kullanılır. Örneğin, bir çocuğa blokları yığması söylemek yerine, NDBI müdahalecisi çocuğun yanına blok kutusunu koyabilir ve çocuk bloklara yaklaştığında bloklardan birini çocuğun eline vererek işe başlayabilir. İkisi de kuleyi ne kadar yükseğe inşa edebileceklerini görmenin keyfini çıkararak birlikte çalışırlar. Çocuğun bu süreçteki keyfi, karşılıklı olarak terapist ile etkileşime girmek için doğal bir pekiştirici olduğu kadar, ince motor ve bilişsel becerileri için de doğal bir pekiştiricidir. Başka bir ödül gerekli değildir. Bir çocuk, hedefin gerektirdiği düzeyde görevi tamamlamakta zorlanıyorsa, NDBI terapisti görevi basitleştirerek çocuğun hedef başarısı hissiyatı yaşamasını sağlar. Bu, çocuğun motivasyonunu korur ve denemeye devam etmesine teşvik eder. “Denemeleri pekiştirme” ve “gevşek şekillendirme” olarak da bilinen bu yöntem, çocuğun motivasyonunu korur ve denemeye devam etmesini teşvik eder.

NDBI terapistleri, başarısızlıkların ardından kazanım görevlerinin ayrıntılı bir şekilde tekrarlanmasının aksine, kazanım görevlerini bir veya iki muhafaza görevi ile alternatif olarak sıralarlar. Bu, motivasyonun artmasına, genelleştirmenin artmasına, başarısızlık durumlarında azalan hayal kırıklığına, önceden öğrenilmiş becerilerin uygulanmasına ve sonuçta yeni becerilerin kazanımına yol açar. Bununla birlikte, tipik olarak gelişen çocuklarla öğrenmede değişen karmaşıklık dereceleri oluştuğundan, bu etkileşimleri mümkün olduğunca doğal tutarlar.

Objelerle veya Sosyal Oyun Rutinlerinde Dengeli Sırayla Oynama

Paylaşılan kontrol ve sırayla konuşma olarak da bilinen karşılıklı etkileşim, sosyal etkileşimi pekiştirir, sözsüz iletişimi geliştirir ve yetişkinlere kullanılan materyallere erişimi kontrol etme ve hedeflenen bir beceriyi modelleme fırsatı verir. Geri ve ileri yapıları sık kullanıldığı için erken öğrenme sürecinde NDBI’lerde sıklıkla kullanılır. Dengeli etkileşim fikri, kimin başlatıcı olduğu ve kimin yanıt verdiğiyle ilgilidir. Bu interaktif turun liderinin çocuk olması gerektiği fikri, dengeli etkileşimlere ve çocuk öğrenimini desteklemeye yol açar.

Yetişkinin Çocuğu Taklit Etmesi ve Modelleme

Çift yönlü taklit, yansıtma ve bağımlı taklit olarak bilinen bu strateji, çocuğun yetişkine olan duyarlılığını artırmayı ve etkileşimi devam ettirmeyi amaçlamaktadır. Otizm spektrum bozukluğu olan çocukların taklit edildiği zaman yetişkine daha fazla dikkat ettikleri gösterilmiştir. Taklit, dil, bilişsel, motor beceriler, sosyal, oyun ve öz bakım becerileri gibi alanlarda modelleme kullanılarak öğretilebilir. Burada kullanılan modelleme, çocuğun davranışını taklit ederek yetişkinin gösterdiği davranışı öğrenmesini ifade eder ve erken çocuklukta öğrenmenin temel bir bileşenidir. Modelleme sırasında hedeflenen beceriler, çocuğun gelişim ilerlemesi dikkate alınarak özenle seçilir.

Genişletilmiş Dikkat Alanı

Otizmli çocukların dikkat eksiklikleri olduğu bilinmektedir ve uyaranlara aşırı seçicilik eğiliminde oldukları. Uyaran aşırı seçicilik, bir çocuğun davranışının sınırlı bir uyaran yelpazesinde veya ilgisiz uyaranlarda gerçekleştiği durumlarda ortaya çıkar. Aşırı sınırlı dikkat öğrenmeyi engeller ve aşırı seçicilik tarafından etkilenir. Reed ve arkadaşlarının (2013) araştırmaları, 36 ay altı zihinsel yaşı olan tipik olarak gelişen çocukların da aşırı seçicilikle zorluk yaşadıklarını ve bunun otizme özgü bir bozukluk olmaktan ziyade bir gelişimsel gecikme olduğunu göstermektedir. Bu durum, OSB’ye özgü değildir ve dikkat esnekliği bir müdahale ile desteklenebilir ve ele alınabilir. NDBI’lar, genelleme konusunda yardımcı olan çeşitli uyaranları kullanarak bunu hedef alır ve böylece dikkat odaklanmasını genişletir. Bu, kolay adaptasyon için doğal ortamlarda öğretilir.

ESDM’nin Sınırlılıkları ve Gelecekteki Yönelimleri

ESDM dünya genelinde kullanılmaktadır ve sertifikalı terapist ve eğitmen sayısı her geçen gün artmaktadır. Basit ve karmaşık tasarımlar kullanılarak birçok ülkede ve bilim insanı tarafından yazılmış 30’dan fazla çalışmada incelenmiştir. Burada kontrollü, metodolojik olarak sağlam çalışmalardan elde edilen bulguları inceledik ve müdahale sürekli şekillenerek yeni bulgulara hem kendi çalışmalarımızdan hem de diğer gelişimsel, davranışsal ve tedavi bulgularından uygun şekilde yanıt vermek için ayarlandı.

ESDM farklı ülkelerde ve toplum ayarlarında uygulanmasına rağmen, hala öğrenilecek çok şey var. Gelecekteki araştırmalar, bazı tedavilerin farklı çocuklar ve aileler için diğerlerinden daha etkili olup olmadığını belirlemek için otistik çocukların alt gruplarını da içermelidir. Ayrıca, modeli dünya çapında farklı kültürlere en iyi şekilde uyarlamak için nasıl adapte edecekleri öğrenmek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Örneğin, sosyokültürel inançlar, kültürel faktörler ve ekonomik kapasite incelenmeli çünkü bu müdahale sonuçlarını büyük ölçüde etkileyebilir. Erişim eksikliği genellikle ırk, düşük sosyoekonomik statü, sigorta, kentsel olmayan alanlarda yaşama, ebeveyn savunuculuğu ve yetersiz kaynaklar, örneğin uzmanların eksikliği gibi faktörlerden kaynaklanmaktadır.

Düşük sosyoekonomik düzeydeki ailelerin sadece müdahalelere erişme olasılıkları daha düşük değil, aynı zamanda gelişimi engelleyen farklı kültürel görüşlere sahip olabilirler. Otizmli çocuklu aileler, diğer engelli çocuklara sahip olan ailelere kıyasla müdahalelere daha fazla engel yaşarlar. Bu, yanlış anlamalardan, çeviri hatalarından veya evdeki müdahaleler için yetersiz eğitimden kaynaklanabilir. Tüm aileler için kültürel olarak uygun program materyallerine ve eğitimli yerel hizmet sağlayıcılara ihtiyaç vardır. Otizm tedavisinin etnik ve kültürel olarak çeşitlilik gösteren ailelerin ihtiyaçlarını en iyi şekilde karşılamak için nasıl uyarlanacağına ve Batı kültürüne uygun olmayan sağlayıcıları nasıl en iyi şekilde eğitip yönlendireceğimize ilişkin çalışmalarımızı sürdürmeliyiz.

Ayrıca, az temsil edilen ailelerin, ekonomik sıkıntı içindeki ailelerin, fiziksel ve zihinsel hastalıklarla ve çeşitli olumsuz yaşam olaylarıyla karşı karşıya kalan ailelerin üstlendiği yükler ve stres miktarına son derece hassas olmamız gerekiyor.

Ailelerle çalışmanın önemli bir yönü, ailelerin ihtiyaçlarını ve isteklerini derinlemesine dinlediğimiz ve kendi ajandamızı dayatmak yerine onları karşılamak için elimizden gelenin en iyisini yaptığımızdan emin olmaktır. Ailelere sağlanan “yardım”, başka bir yük, başarısızlık deneyimi veya duyarsız profesyonellerin elinde başka bir deneyim daha eklememesi için kritik önem taşır. Bir çocuk için en iyi müdahale, çocuğun aile ihtiyaçlarına uygun olan müdahaledir. Gelecekteki ESDM araştırmaları, müdahaleyi çok geniş bir aile yelpazesi için uygun hale getiren adaptasyonlara odaklanmalıdır. Yayınladığımız sonuçlar orta-SES Amerikan bir gruba dahil edilmiştir. Uluslararası meslektaşlarımız, ESDM’nin farklı kültürlerdeki etkilerini ve ihtiyaç duyulan uyarlama yöntemlerini anlamamıza yardımcı olacaklardır. ESDM ve diğer erken müdahalelerde ebeveyn katılımının anahtar rol oynadığından, araştırmalar, tedavi sadakati, yoğunluğu ve sonuçlarını etkileyen aile faktörlerini veya özelliklerini dikkate almalıdır. Bu, aile stresleri, ebeveyn katılımı, kültürel farklılıklar ve müdahale kalitesi gibi faktörleri içerir.

Tüm bu yönelimler, ESDM’nin geniş bir çocuk ve aile yelpazesindeki etkilerini anlamamıza yardımcı olacak ve aynı zamanda müdahale etkinliğimizi artırarak maliyetini düşürmemize, basitleştirmemize, gerekli eğitim süresini azaltmamıza, çocuklara mümkün olan en geniş ve en iyi erken çocukluk bilgi ve beceri yelpazesini sunarken terapistler ve bilim insanları olarak yeterliliğimizi artırmamıza yardımcı olacaktır.

YAZININ KENDİSİ– Leaf, J. B., Cihon, J. H., Ferguson, J. L., & Weiss, M. J. (2022). Handbook of applied behavior analysis intervention for autism. Autism.

KULLANILAN KISALTMALAR

- ASD: Otizm Spektrum Bozukluğu
- ESDM: Erken Çocukluk Dönemi Davranışsal ve Gelişimsel Terapi
- NDBIs: Doğal ve Davranışsal Gelişimsel Yaklaşımlar
- SES: Sosyoekonomik Statü
- Liptak et al.: Liptak ve arkadaşları
- Vohra et al.: Vohra ve arkadaşları
- Murpy & Ruble: Murphy ve Ruble
- MET: Otizmli çocuklar için özel olarak tasarlanmış olan, belirli bir terapi programı
- IQ: Zeka Quotienti
- DSM: Psikiyatrik Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı
- RCT: Rastgele Kontrollü Deneme (İng. Randomized Controlled Trial)
- PDD: Pervasif Gelişimsel Bozukluk
- ADOS: Otizm Spektrum Bozukluğu Tanı Değerlendirme Ölçeği
- DSM-5: Psikiyatrik Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabının 5. baskısı
- SES: Sosyoekonomik Statü
- SES-EDI: Sosyoekonomik Statü ve Okul Hazırlığı Araçları
- IQ: Zeka Quotienti
- FCT: Fonksiyonel İletişim Terapisi

SEMİNERLERİMİZ