Ergoterapi Müdahaleleri: 0-5 Yaş Arası Çocuklarda Beslenme ve Tuvalet Becerilerini Desteklemek

Ergoterapi Müdahaleleri: 0-5 Yaş Arası Çocuklarda Beslenme ve Tuvalet Becerilerini Desteklemek

ÖZET

Kanıta dayalı müdahale makaleleri, Amerikan Ergoterapi Derneği’nin (AOTA’nın) Kanıta Dayalı Uygulama Programı ile birlikte geliştirilen sistematik incelemelerin klinik uygulamasını sağlamaktadır. Bu Kanıta Dayalı makalede, erken müdahale hizmetleri gören küçük bir çocuğun vaka öyküsünü sunmakta ve bu çocuğun evde ve erken çocukluk eğitimi ortamında günlük yaşam aktivitelerini desteklemek için ergoterapi değerlendirme ve müdahale süreçlerini özetlemektedir. Bu konuyla ilgili sistematik incelemelerden elde edilen bulgular, American Journal of Occupational Therapy’nin Mart/Nisan 2020 sayısında ve AOTA’nın Erken Çocukluk için Ergoterapi Uygulama Kılavuzunda yayınlanmaktadır.

Bu serideki her makale, belirli bir konu hakkında yayınlanmış incelemelerden elde edilen kanıtları özetlemekte ve kanıtların ilgili bir klinik vakaya uygulama raporunu sunmaktadır. Kanıta dayalı makaleler, incelemelerden elde edilen araştırma kanıtlarının klinikteki terapisteleri karar aşamasında bilgilendirmek ve yönlendirmek için nasıl kullanılabileceğini göstermektedir.

Günlük yaşam aktiviteleri (GYA’lar) beslenme, giyinme, tuvalet ve kişisel bakımı içerir. Ergoterapistler, anlamlı aktivitelere ve GYA’lara katılımı teşvik etmek, uyku ve dinlenme için günlük alışkanlıklar ve rutinler oluşturmak için küçük çocuklar ve aileleriyle birlikte çalışır (Amerikan Ergoterapi Derneği [AOTA], 2020b). Başarılı beslenme ve tuvalet rutinleri için gerekli davranış ve becerileri desteklemeye yönelik müdahaleler, erken müdahale (EI) eğitimi, erken çocukluk eğitim programları, yatan hasta hastane programları ve pediatrik poliklinikler bağlamında gerçekleşir.

Beslenme ve tuvalet alışkanlıkları, engelliliği, gelişimsel gecikmeleri veya davranışsal zorlukları olan ve olmayan küçük çocukların aileleri için genellikle öncelikli alanlardır (AOTA, 2019; Rodger ve diğerleri, 2004). Araştırmalar, bebeklerin ve küçük çocukların %20 ila %30’unun beslenmeyle ilgili sorunları olduğunu (Romano ve ark., 2015) ve bu oranların otizm spektrum bozukluğu gibi gelişimsel bozukluklara sahip çocuklarda %50’ye kadar çıktığını göstermekter (Schreck). ve diğerleri, 2004). 

Ergoterapistler ekibe bütüncül bir bakış açısı sunar ve uygun gelişim için gerekli olan ve beslenme zamanı ve banyo aktivitelerine katılımla doğrudan ilişkili motor, duyusal, bilişsel, sosyal-duygusal ve davranışsal faktörleri ele alabilir.

BESLENME

Beslenme, bebekleri ve küçük çocukları olan ailelerin hayatında, motor beceriler ve sosyal ilişki kurmayı içeren kritik bir rutindir. Bir hedef yiyeceğe tekrar tekrar maruz kalmanın, o gıdanın tüketimini ve tercihini artırmak için takviye ile eşleştirilmesinin önemli olumlu etkileri bulunmaktadır. Yemeklerin yapısını ve rutinini ele alan ebeveyn-bakıcı eğitimi ve özel yaklaşımlar, zorlu yemek saati davranışlarını ve ebeveyn stresini azaltmak için etkili bir müdahaledir. Olumlu pekiştirme, tepki şekillendirme ve yok etme gibi davranışsal stratejilerde ebeveyn eğitimi, özellikle daha yoğun müdahale stratejileri gerektiren beslenme zorlukları için etkilidir (Gronski & Doherty, 2020).

Ebeveyn eğitiminin diyet çeşitliliği ve beslenme durumu üzerinde çok az etkisi olmasına rağmen, bakıcılara yapılandırılmış ve rutin yemek zamanları gibi davranışsal yaklaşımları kullanma eğitimi, ebeveyn stresini ve istenmeyen yemek saati davranışlarını azaltabilir (Johnson ve diğerleri, 2015; Maestro ve diğerleri, 2016; Sharp ve diğerleri, 2014; Sobko ve diğerleri, 2017; Wen ve diğerleri, 2011).

Tekrarlı maruziyet hakkında bakıcı eğitimi, tercih edilmeyen veya yeni gıdaların kabulünü artırmak için başarılı olabilecek önemli bir müdahaledir. Hedef gıda kabulü için sonuçlar elde edilen sonuçlar dikkate değer olmakla birlikte en çok maruz kalma modelleme ve ödüller ile eşleştirildiğinde iyileşmektedir. Maruz kalma ile somut ödülleri kullanmak, sosyal ödüllerden önemli ölçüde daha etkilidir (Corsini ve diğerleri, 2013; de Wild ve diğerleri, 2017; Holley ve diğerleri, 2015; O’Connell ve diğerleri, 2012; Remington ve diğerleri, 2012 ).

TUVALET

Tuvalet eğitimi, genellikle küçük çocuklu ailelerin günlük yaşamlarında zorlu bir dönüm noktasıdır. Makaleler, tuvalet alışkanlığının tipik gelişim gösteren çocuklara, artan sıvı alımı, planlı tuvalet saatleri ve tuvaleti boşaltmak için olumlu pekiştirme gibi tutarlı davranışsal yaklaşımlar kullanma konusunda bakıcı eğitimi ve danışmanlığı yoluyla başarılı bir şekilde öğretilebileceğini göstermektedir (Cicero & Pfadt, 2002; Keen et al. diğerleri, 2007; Law ve diğerleri, 2016; Rinald ve Mirenda, 2012). 

Tuvalet alışkanlığında meydana gelen hatalar veya dışkılama meydana geldiğinde olumsuz-cezalandırıcı dilin azaltılması veya bunlardan kaçınılması konusunda özel bakıcı eğitimi için önemli olumlu sonuçlar bulunmuştur (Taubman ve ark., 2003).

VAKA ÇALIŞMASI: OWEN

Owen, annesi gebelik zehirlenmesi semptomları yaşadıktan sonra 36 haftalık gebelikte dünyaya gelen 33 aylık bir erkek çocuktur. Owen, sık görülen kulak enfeksiyonlarına bağlı tüplerin  yerleştirilmesiyle enfeksiyonları azaldığından  beri sağlıklı bir çocuktur. Owen’ın annesi bir ilkokulda beşinci sınıf öğretmenidir ve Owen’ın babası ABD Ordusu için tıbbi birlik görevlisidir. Owen’ın annesi, Owen doğduğunda izin aldıktan sonra bu okul yılında yeniden öğretmenliğe başladı. Kocası iş için ayda birkaç kez seyahat ediyordu. Owen, okul saatlerinde haftada 5 gün bir çocuk bakım merkezine gidiyordu. Ailesi şu anda bir ana yola yakın üçüncü katta bir apartman dairesinde yaşamakta. Şu anda Owen’ın askeri üsse 20 dakika uzaklıkta yaşayan anneanne ve büyükbabasın destek oluyor. 

Owen fiziksel olarak aktif ve apartman dairesine ait ortak alanındaki oyun alanına gitmekten hoşlanıyor. Merdivenleri güvenli bir şekilde çıkıyor ancak oyun alanı ekipmanlarını kullanmakta fazlasıyla cesaretli. Owen kolaylıkla bir topu fırlatıp yakalayabilir ve oyuncak sopasıyla topa vurmaya başlayabilir. Sabah uyandığında ve akşam yemeğinden sonra aile televizyonunda veya el tabletinde halka açık televizyon çizgi filmlerini izler. Owen oturup hikayelere veya boyama aktivitelerine katılmaktan hoşlanmaz. Tanıdık televizyon karakterleri içeriyorsa basit yapboz bulmacaları tamamlayabilir.

Owen, ilk olarak konuşma ve dil gecikmeleriyle ilgili bir değerlendirme için bir merkeze sevk edildi. 15 aylıkken dil ve konuşma terapisi almaya başladı. Kulaklarındaki sıvı çözüldükten sonra hızlı bir ilerleme kaydetti ve artık ailesi ve öğretmenleri tarafından anlaşılır hale geldi ve istek ve ihtiyaçlarını iletebiliyor. Ekip, yemek zamanı davranışları, Owen’ın kabul ettiği sınırlı yiyecek çeşitliliği ve tuvalete gitme becerilerindeki eksikliklerle ilgili ebeveynlerin endişelerini gidermek için bir araya geldi ve bir ergoterapi değerlendirmesi talep etti.

Owen öncelikle gevrek yiyecekler (örneğin cips, kraker, mısır gevreği) yer, ancak aynı zamanda çilek, elma püresi ve belirli markalarda patates kızartması da yemektedir. Kendi tercih ettiği parmak gıdaları yiyebildiği için yaşına uygun düzeyde kahvaltı yapabilir. Öncelikle su veya besin takviyesi protein içeceği içer. Akşam yemeğinde sık sık masadan kalkar, yiyecekleri atarak reddeder ve ara sıra bilmediği yiyecekleri ağzına tıkar. Ailesi ona kabul ettiği yiyeceklerden ayrı bir yemek hazırlar ve akşamları Owen uyuduktan sonra kendi yemeklerini yerler.

Owen’ın erken çocukluk programı öğretmenleri, ailesine yakında 3 yaş sınıfına geçiş yapmaya uygun olduğunu bildirdi; ancak, anne babası gündüz bakımevinde indirimli haftalık eğitim ücretini ödemeden önce tuvalet eğitiminde daha fazla ilerleme kaydetmesi gerektiğini söyledi. Owen, bezinin ıslak veya kirli olduğunu fark etmiyor. 

Birkaç saniye tuvalette oturuyor, ancak tuvalete yapmayı henüz başaramadı. Owen, değişen rutin için sözlü ve mimiksek uyarılarla temiz bir bebek bezi alıyor. Kendi soyunabiliyor ve pantolonunu kendi başına yukarı çekebiliyor. Ayakkabılarını giymek de dahil olmak üzere giyinmek için orta düzeyde yardıma ihtiyacı var. Owen’ın ebeveynleri, sabah ve yemek rutinlerini onun ihtiyaçlarına ve davranışlarına göre sağlarken giderek daha fazla zorlanıyor ve Owen’ın yaşıtlarının çok gerisinde kalmış olduğundan korkuyorlar.

ERGOTERAPİ DEĞERLENDİRMELERİ VE BULGULARI

Mya, şu anda Owen’ın ailesi için birincil hizmet sağlayıcı olarak hizmet veren ekipteki ergoterapisttir. AOTA’nın  şablonunu kullanarak Owen’ın ebeveynleri ile bir aktivite profilini tamamladı. Owen’ın ebeveynleri, öncelikler olarak üç temel performans alanı belirledi:
(1) bağımsız bir tuvalet rutini ve tutarlı idrar kaçırma,
(2) yemek zamanlarında kabul edilen gıdaların çeşitliliğinin arttırılması ve yemek sırasında rahatsız edici davranışların sıklığının azaltılması ve
(3) günlük yaşam aktiviteleri sırasında davranış değişikliği ve ebeveyn yetkinliği.

Bebek/Bebek Duyusal Profili-İkinci Baskı (Dunn, 2014), Owen’ın duyusal arayışta çoğu çocuktan çok daha yüksek puan aldığını ve düşük kayıttaki çoğu çocuktan daha yüksek olduğunu ortaya koydu. Ayrıca duyusal kaçınma ve duyusal duyarlılıkta çoğu çocuktan çok daha düşük puan aldı. Aldığı puanlar, sözlü duyuların işlenmesinde, dokunma işleminde ve duyusal işlemlemenin davranışsal sonuçlarında dikkate değer farklılıklar gösterdi.

Owen, Miller Fonksiyon ve Katılım Ölçeklerinde görsel motor (ölçek puanı = 8) ve ince motor (ölçek puanı = 10) becerileri için ortalama aralıkta ve kaba motor beceriler için (ölçek puanı = 13) ortalamanın biraz üzerinde puan aldı (Miller, 2006). ). Diğer değerlendirmeler arasında Davranışsal Pediatri Beslenme Değerlendirme Ölçeği (BPFAS; Crist & Napier-Phillips, 2001) ve Ebeveynlik Stres İndeksi-Kısa Formu (PSI-SF; Abidin, 1995) yer aldı. BPFAS sonuçları, beslenmeyle ilgili hem çocuk hem de ebeveyn davranışlarında ortalama sıklık puanı 92’nin üzerinde ve ortalama problem puanının 10’dan daha yüksek olduğunu gösterdi. 

PSI-SF sonuçları, 90. yüzdelik dilimde Ebeveyn Sıkıntısı ve Zor Çocuk alt ölçeği puanlarını gösterdi. Ebeveyn-Çocuk İlişkisi Bozukluğu alt ölçeği, 60. yüzdelik dilimdeki puanlarla göreceli bir güç ortaya koydu.

Değerlendirme sonuçlarına dayanarak, Mya ve erken müdahale ekibi, bireysel aile programı için aşağıdaki hedefleri belirledi:

  • Owen, tuvalete gitmesi gerektiğini anne babasına ve öğretmenlerine göstererek tuvalete gidecek. Bunu başardığını, bezine dokunduğunda, banyoya gittiğinde veya hala kuruyken günde 3 kez tuvalete gittiğinde ve ardından arka arkaya 5 gün boyunca klozete başarılı bir şekilde oturduğunda anlayacağız.
  • Owen, yemeği dağıtmadan dokuların bir arada olduğu yiyecekleri yiyerek yemekleri deneyecek. Bunu başardığını, 1 hafta boyunca 3 porsiyon yemeği bir arada yediğinde ve yemek atmadığında veya masadan kalkmadığında anlayacağız.
  • Owen’ın annesi ve babası, asgari düzeyde yardım sunarak ve Owen’ın zorlanmadan günlük yaşam becerilerini uygulamasına izin vererek sabah rutinini başarıyla yönetecek. Bunu başardıklarını, haftada 5 kez bir davranış değişikliği veya zorlandığında bir ipucu stratejisini başarıyla kullanabildiklerinde anlayacağız.

Mya, American Journal of Occupational Therapy’de (Gronski & Doherty, 2020) yayınlanan kanıta dayalı çalışmaları gözden geçirdi ve Erken Çocukluk İçin Ergoterapi Uygulama Rehberi: 0–5 Yaş (Clark & ​​Kingsley, 2020) tavsiyelerini dikkate aldı. Müdahalesini planlarken kullanmak için aşağıdaki kanıtları buldu:

  • Ebeveyn stresini ve istenmeyen yemek zamanı davranışlarını azaltmak için ebeveyn davranışsal eğitim programları için güçlü kanıtlar
  • Gıda kabulünü artırmak için tekrarlı maruz kalma beslenme yaklaşımları için güçlü kanıtlar
  • Tuvalet reddini azaltmak için cezalandırıcı olmayan tuvalet eğitimi dili kullanımına ilişkin ebeveyn danışmanlığı için orta düzeyde kanıt
  • Ebeveynlik davranışını, memnuniyetini ve refahını iyileştirmek için aile merkezli, rutin temelli müdahaleler için orta düzeyde kanıt.

Mya ayrıca tuvalette bağımsızlığı ve kontinansı artırmak için bakıcı eğitimi ve koçluğunun yanı sıra bakıcı tarafından uygulanan davranışsal tuvalet stratejilerini kullanmaya karar verdi. Bu müdahaleyle ilgili kanıtlar şu anda yetersiz olsa da, danışmanlık kabul edilir ve bakım sistemi içinde uygulamada bulunan aile merkezli değerleri destekler (AOTA, 2019; Wallisch & Little, 2021).

ERGOTERAPİ MÜDAHALELERİ

Mya, en son ekip konferansında geliştirilen mevcut bireyselleştirilmiş aile programı temelinde, haftada bir kez ailenin evinde ve ayda bir kez Owen’ın erken çocukluk programında sınıf öğretmeni ile ergoterapi hizmetleri sunmayı planladı. Mya, seansların günün Owen’ın beslenme ve tuvalet aktivitelerinde en çok zorluk yaşadığı zamanlara odaklanmasını sağlamak için tipik yemek zamanı, sabah ve yatma zamanı rutinleri hakkında aileye danışmak için zaman ayırdı. Ailenin akşam yemeği için hazırlanacağı ve her iki ebeveynin de işten eve geleceği bir akşam erken saatinde anlaştılar.

Ek olarak, erken çocukluk programı direktörü ile görüştükten sonra Mya, öğle yemeği ile uyku zamanı arasındaki geçiş sırasında sınıfı ziyaret etmenin en iyi yol olacağına karar verdi. O zaman, Owen’ın yemeğinin bir kısmı için hazır bulunabilir ve dinlenme zamanından önce tuvalet rutinini destekleyebilirdi. Uyku saati, öğretmenine, Owen ile kullanmak için devam eden stratejileri tartışmak için sınıftan dışarı çıkmasına izin verecekti.

Mya, Owen’ın ebeveynleri ve öğretmenleri ile ortak planlama ve uygulama yapmak için bir koçluk süreci kullandı (Graham ve diğerleri, 2014). Her oturumun sonunda, bir hedef belirlemelerine, hedefe ulaşmak için strateji seçme seçeneklerini keşfetmelerine ve bu stratejilerin günlük ve haftalık rutin bağlamında nasıl görüneceğini planlamalarına yardımcı oldu.

ÖRNEK MÜDAHALE 1

Mya, akşam yemeğini hazırlarken Owen’ın ailesiyle bir araya geldi ve genellikle Owen’a kendi akşam yemeği için hazırladıklarından farklı yemekler sunduklarını gördü. Mya, yeni ve tercih edilmeyen gıdalara tekrar tekrar maruz kalmanın önemini ve etkisini aileye açıkladı (Corsini ve diğerleri, 2013; Holley ve diğerleri, 2015). Ayrıca, Owen’ı ne bekleyeceği ve ondan ne beklendiği konusunda desteklemek için bu günlük yaşam aktivitesinin daha yapılandırılmış ve tutarlı olmasının yollarını bulmaları için yemek zamanı rutinlerini incelemelerine yardımcı oldu (Johnson ve diğerleri, 2015). 

Ailenin, Owen’ın ne zaman, nerede ve ne yiyeceğine ebeveynlerin karar verebileceği ve ne kadar yiyeceğine ve ne kadar yiyeceğine karar verebileceği yemekler için “sorumluluk bölümünü” (Satter, 1990) uygulamanın yollarını bulmasına yardımcı oldu.

Mya, Owen’ın ebeveynlerine, Owen’ın çocuk bakımından eve döndüğünde atıştırmaya başladığını ve akşam yemeğinin bir saatten daha kısa bir süre sonra servis edildiğini keşfetmesine yardımcı olmak için rehberli sorgulama ve uygulama stratejisini kullandı. 

Owen’ın babası öğleden sonra rutinlerini değiştirmelerini ve Owen’ın akşam yemeği servis edildiğinde yeterince acıkmış olması için eve dönerken arabada atıştırmalıklarını daha erken yemesini önerdi. Mya, aile yemeği sırasında, yemek zamanı olumlu davranışlarını nasıl pekiştirebileceklerini ve masada istenmeyen davranışlarını nasıl görmezden gelebileceklerini veya Owen’ı başka yöne yönlendirebileceklerini gösterdi (Sharp ve diğerleri, 2014); ebeveynler daha sonra bu stratejiyi Mya’dan gelen geri bildirimlerle uyguladılar. Seansın sonunda, Mya, Owen’ın ebeveynlerinin, önümüzdeki hafta her akşam yemekte denemek için iki özel strateji bulmasına yardımcı oldu.

ÖRNEK MÜDAHALE 2

Owen’ın babasının şehir dışında olduğu bir hafta boyunca Mya, öğleden sonra çocuk bakımından eve geldiklerinde Owen ve annesinin yaptıkları tuvalet rutini üzerinde çalışmak için bir seansa erken geldi. Owen’ın annesi, akşam yemeği hazırlanmadan önce biraz boş zamanları olduğunu keşfetti ve akşam yemeğinden sonra fazla yorulmadan önce bu süre boyunca tuvalete odaklanmak istediğini belirtti. Mya, Owen’ın annesinin sıvı alımını artırmanın yollarını geliştirmesine ve başarılı tuvalet denemeleri için güçlü pekiştireçler bulmasına yardımcı oldu (Keen ve diğerleri, 2007; Law ve diğerleri, 2016). Ayrıca Owen’ın en sevdiği çizgi film karakterlerini içeren bir tuvalet eğitimi uygulaması buldular.

Owen, uygulamayı görsel uyaranlar ve pekiştirme için kullanmaya başladı. Seansın sonunda, Owen’ın annesi, ebeveynlerinin Owen’ı izlediğinde, tuvalet kazası geçirirse bazen ona bağırdıkları konusunda endişelerini dile getirdi. Mya, anne ve babasıyla paylaşabileceği, olumlu stratejilerini tüm bakıcılar ve ortamlarda tutarlı bir şekilde kullanmak için daha başarılı olabilecek bazı tarafsız uyarılar geliştirmesine yardımcı oldu (Taubman ve diğerleri, 2003).

ÖRNEK MÜDAHALE 3

Mya, her gün izledikleri banyo ve öğle yemeği rutinini anlamak için Owen’ın sınıfındaki öğretmeniyle işbirliği içinde çalıştı. Öğle yemeğinde her çocuğa yemeğin her kısmı (protein, sebze, meyve ve ekmek) sunulmalıdır. Mya bu uygulamayı öğretmen ve öğretmen yardımcısı ile pekiştirdi ve tüm çocuklar için başarılı bir strateji şeklinde Owen’ın ebeveynlerinin evde yaptıklarıyla tutarlı bir strateji olarak baskı olmadan yeni ve tercih edilmeyen gıdalara tekrar tekrar maruz kalmanın önemini vurguladı (Remington ve ark., 2012). 

Mya, yemek masasında Owen ile oturduğunda, başarılı yeme alışkanlıkları ve becerilerinin Owen’ın görüşüne göre modellenebilmesi için onun yaşıtlarıyla birlikte oturmasını sağladı (Holley ve diğerleri, 2015).

Mya öğle yemeğinden sonra sınıfta banyo rutinini gözlemlerken, Owen’ın tuvalete gitmek için sıraya girerken çok dağınık olduğunu fark etti. Duvarlardaki tüm sanat aktivitelerine dokundu, kasıtlı olarak yolundaki tüm sandalyelere çarptı ve bazen de fark etmeden yaşıtlarına çarptı. Tuvalete gitme sırası kendisine geldiğinde, genellikle pantolonunu ıslatmış oluyordu. Mya, öğretim görevlilerini Owen’a öğle yemeğini bitirdikten sonra tuvalet ziyaretini her gün aynı saatte ve tüm yaşıtlarından birkaç dakika önce yapmak için daha yapılandırılmış bir rutin oluşturmaya teşvik etti (Cicero & Pfadt, 2002).

Owen’ın öğretmenlerinin her öğrenci için çıkartma çizelgeleri var ve Owen’a her başarılı tuvaleti için ve Owen kendi kendine tuvalete gitmeye başladığında bir çıkartma sunmaya başlayıp başlayamayacaklarını sordular. Mya seansı, küçük çocuklar için tuvalet konusunda cezalandırıcı ve olumsuz bir dilin öneminden bahsetti daha sonra eğitimcilere, çocuklar tuvalet kazası geçirdiğinde kullanacakları tutarlı tarafsız ifadeler geliştirme konusunda danışmanlık yaptı. Mya, öğretmenleri, çocukları tuvaletteki başarıları için övmeye ve hata yaptıklarında tarafsız hatırlatmalarla (“tuvalet için tuvalete gideriz, pantolonumuzla değil”) yanıtlar vermeye teşvik etti.

SONUÇLAR

Ergoterapistler, uygulamaları  doğal, rutinlere dayalı bağlamda  genellikle GYA performansı üzerinde ailelerle yakın gerçekleştirirler. Aile merkezli uygulamanın bir parçası olarak ebeveyn koçluğu ve eğitimi, ailenin hedeflerine ulaşmasını desteklemek için ebeveynlerin ve çocuğun ihtiyaçlarının ele alınmasını içindir (Graham ve diğerleri, 2014). Ergoterapistler ayrıca tuvalet bağımsızlığını, yemek zamanı başarısını ve ebeveyn güvenini ve yaşam kalitesini geliştirmek için güçlendirme, zincirleme, şekillendirme ve maruz kalma stratejilerini de içermelidir. 

Hizmet modelleri, erken çocukluk eğitiminin doğal ortamlarına ergoterapinin dahil edilmesini destekler. Ergoterapi uygulayıcıları bu stratejileri sınıfa, ara öğünlere ve uyku rutinlerine entegre etmelidir (Bazyk ve ark., 2009).

Makalenin orijinaline buradan ulaşabilirsiniz. 

Diğer makalelerimize göz atmak için buraya tıklayabilirsiniz.