Otizm Spektrum Bozukluğu Olan Çocuklarda Postüral Denge

Amaç

İki postüral denge değerlendirme ölçeğinde otizm spektrum bozukluğu olan çocukların performansını karakterize etmek.

GİRİŞ

Postüral denge (PB); kişinin vücudunu statik veya dinamik olabilmesi istenen pozisyonda tutma yeteneğidir. Postüral denge; propriyoseptif, vestibüler ve görsel sistemler arasındaki etkileşim ile mümkün olur.

Propriyoseptif sistem, yüzeylere göre vücut pozisyonunu etkilerken, vestibüler sistem kafanın boşluktaki lokalizasyonunu etkiler ve çevreyle ilgili olarak vücut hakkındaki bilgileri merkezi sinir sistemine iletir.

Amerika Birleşik Devletleri’ndeki çocukların ve ergenlerin %5,3’ünde baş dönmesi ve PB sorunları mevcuttur. 7 yaş ve üzeri çocuklar, PB problemlerinin özelliklerini daha fazla taşırlar.

Uzanma, kavrama, yürüme ve bakma gibi günlük hareketler; nörobilişsel, duyusal süreçlerin, ve reflekslerin bütünleşmiş aktivitesi ile kontrol edilir. Devam eden hareketler, çevresel beklenmedik durumlara uyum sağlamak için planlanmalı, başlatılmalı, yönlendirilmeli, izlenmeli ve ayarlanmalıdır.

Postüral denge; tam motor gelişimi, günlük aktivite performansı ve sosyal etkileşim uyumu için gerekli gereksinimlerden biridir. Çocuklar söz konusu olduğunda, motor becerilerini yoğun bir şekilde keşfettiklerinden ve motor gelişim dönüm noktalarına ulaşmak için postüral dengeye ihtiyaç duyduklarından, özellikle postürü korumak önemlidir. Çocukluk döneminde, çocuk gelişiminin tipik seyrini değiştiren çeşitli eksiklikler, işlev bozuklukları ve hastalıklar ortaya çıkabilir. Çocukluk, motor zorluklardan ve diğer bozukluklardan ciddi şekilde etkilenebilir, çünkü bunlar çocuğun akranlarıyla olan etkinliklere katılımını daha da azaltır, sosyal etkileşimini ve gelişimini engeller.

Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabına (DSM-5) göre, nörogelişimsel bozukluklar, çocuk gelişimi sırasında ortaya çıkan ve yaşamları boyunca devam eden eksikliklerdir. DSM-5 çeşitli bozuklukları tanımlasa da, motor özellikler çoğu için tanı kriteri olarak kabul edilmez. Bu bozuklukları olan bireyler tipik olarak farklı özelliklere sahiptir. Nörogelişimsel bozukluklar arasındaki ilişkiler de oldukça yaygındır. Çocuklarda ne kadar fazla komorbidite varsa, çeşitli aktivitelerdeki performanslarının da o kadar kötü olduğu bilinmektedir. Otizm spektrum bozukluğu (OSB) olan çocuklarda ikincil olarak dil bozuklukları, dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu, zihinsel yetersizlik ve benzerleri görülebilir.

ASD; iki grup özellikte anormallikleri olan bir nörogelişimsel bozukluktur. Birincisi dil, etkileşim ve sosyal karşılıklılık zorluklarını kapsarken, ikincisi tekrarlayan paternler ve sınırlı ilgilerle karakterize edilir. Duyusal anormallikler – duyusal ayrımı, algılamayı ve modülasyonu içerebilen – ikinci grupta tanımlanmıştır. ASD’li çocuklar sıklıkla duyusal uyaranlara ilişkin olarak az veya aşırı tepkisellik durumuna sahiptir.

Bozukluk için tanı kriterleri olarak kabul edilmemesine rağmen, motor planlama ve motor koordinasyon güçlükleri ve atipik yürüyüş de bildirilmiştir. Duyusal ayrım, modülasyon ve algı güçlüklerini gösteren çalışmalar -ASD şiddetinin ve belirtisinin nedenleri olarak da görülen- literatürde de sıklıkla yer almaktadır. Bu çocukların duyusal anormallikleri, saldırganlıklarını, klişelerini ve tekrarlayan paternlerini açıklar.

Duyusal-motor bozuklukları olan kişiler, karakteristik olarak üç duyu sistemini bütünleştirdiği için postüral dengeyi sağlamakta zorluk çekme eğilimindedir. Bu nedenle, bazı çalışmaların tanımladığı gibi, ASD’li çocukların postüral denge güçlükleri olması beklenir.

Motor korteks, bazal ganglionlar, cerebellum, vestibüler korteks ve beyin sapı gibi üst merkezler bulunduğu için postüral denge sistemi tek başına refleks tarafından yönlendirilmez. Çeşitli çalışmalar, ASD vakalarında postüral dengenin bozulduğunu ve postüral anormalliklerin ASD semptomatolojisinin öngörücüsü olduğunu bulmuştur. Daha belirgin olarak, postüral salınımdaki artış, hastaların postüral kısıtlılık sınırlarına göre vücut hareketi algısındaki bozulmayı ve aynı zamanda ayakta dururken vücutlarını hizalamak için farklı ayak bileği ve kalça hareketlerini ayırma kapasitesindeki azalmayı yansıtıyor gibi görünmektedir.

Bir çocuk ne kadar çok bağlantılı zorluklar yaşarsa, hastalıklarının seyri o kadar kötü olur, çünkü duyusal bilgiyi entegre etmek daha zor hale gelir. Birçok nöral yol paylaşıldığından, örneğin; dikkat eksikliği olan çocuklar, dış uyaranlarla başa çıkarken postüral dengelerini sürdürmekte daha fazla sorun yaşarlar.

Bu nedenle, bu çalışma ASD’li çocukların performansını iki postüral denge değerlendirme ölçeğinde karakterize etmeyi amaçlamıştır.

METOTLAR

Bu, Brezilya Onofre Lopes Üniversite Hastanesi Merkez Araştırma Etik Kurulu (Portekizce HUOL) tarafından 3.232.724 numara ile onaylanmış, tanımlayıcı, analitik profili olan, gözlemsel ve kesitsel bir çalışmadır. Brezilya, Rio Grande do Norte, Macaíba’da bulunan Sağlık Eğitimi ve Araştırma Merkezi Anita Garibaldi’de (Portekizce CEPE) gerçekleştirildi.

Bu örnek, CEPE’de mevcut olan tıbbi kayıtlar analiz edilerek, uygunluk açısından seçilmiştir. Uygunluk kriterleri şu şekildeydi: 7-11 yaş aralığındaki hafif ASD’li çocuklar, DSM-5’e göre disiplinler arası bir ekip tarafından teşhis edilen, ASD ile ilişkili komorbiditeleri veya lezyonları olmayan, ASD ile etkileşime girebilecek ilaçları almayan ve postüral denge veya spesifik bir postüral anormallik teşhisi olmayan çocuklar. Değerlendirmeyi tamamlamayan çocuklar hariç tutulmuştur. Tüm ebeveynler/veliler bilgilendirilmiş olup rıza formunu imzaladı. İki çocuk değerlendirmeyi tamamlamadıkları için çalışma dışı bırakıldı.

Velilerin hazır bulunduğu değerlendirmeler CEPE’de gerçekleştirilmiş ve ortalama 45 dakika sürmüştür. İlk olarak, ebeveynlere postüral denge değerlendirmesinin nasıl yapılacağı ve hangi maddelerin değerlendirileceği söylendi. Jüri, çocuktan protokol görevlerini gerçekleştirmesini, örnekler vermesini ve eğlenceli hale getirmesini istedi. Son olarak test sonuçları velilere anlatıldı.

Postüral denge iki protokol ile değerlendirildi. Birincisi; analizi görsel, vestibüler ve propriyoseptif sistemler arasındaki duyusal etkileşimi ortaya koyan Duyusal Organizasyon Testi (SOT) idi. Aşağıda açıklanan dört duyusal koşulu içeren teste girmek için minimum veya maksimum yaş ile ilgili herhangi bir öneri bulunamadı. Dört göreve verilen yanıtlar, vücut salınımının varlığı veya yokluğu gözlemlenerek sıfırdan 100’e kadar puanlanır. Sıfırdan 59’a kadar olan puanlar düşüş olarak kabul edilir; 60’dan 69’a düşme riski; ve 70’den 100’e, normal. Dört test koşulunda bulunan değerlerin aritmetik ortalamasını hesaplayan genel denge endeksi de ölçüldü. Çocuktan testteki duyusal koşulların her birini 30 saniye tutması istendi. Bunlar aşağıdaki gibiydi:

• Koşul 1: Hasta ortostatik pozisyonda, gözleri açık, düz ve sabit bir yüzeyde.

• Koşul 2: Hasta ortostatik pozisyonda, gözleri kapalı, düz ve sabit bir yüzeyde.

• Koşul 3: Hasta ortostatik pozisyonda, gözleri açık, köpük yüzey üzerinde.

• Koşul 4: Hasta ortostatik pozisyonda, gözleri kapalı, köpük yüzey üzerinde.

Daha sonra Pediatrik Denge Skalasının (PBS) Portekizceye çevrilmiş Brezilya versiyonu uygulanmıştır. Bu, amacı yaşlı erişkinlerde düşme riskini değerlendirmek olan Berg Denge Ölçeği’nin (BBS) bir uyarlamasıdır. Pediatrik versiyon 5-15 yaş arası okul çağı çocukları için geliştirilmiştir, statik ve dinamik postüral dengeyi 14 madde ile değerlendirir. Görevleri günlük yaşam aktivitelerini uyarır. Her bir maddede puan 0 ile 4 puan arasında değişir ve toplam 56 puan toplanır -en yüksek puan çocuğun tüm görevleri yerine getirme yeteneğini temsil eder-

SONUÇLAR

Başlangıçta, 7 ila 12 yaş aralığında biri kız, 13’ü erkek olmak üzere 14 çocuk bu çalışmaya katıldı. Tüm ebeveynler/veliler değerlendirme prosedürleri hakkında tam olarak bilgilendirildi ve katılmayı kabul etti. Ancak iki çocuk (bir erkek ve bir kız) testlere başladıktan sonra devam etmekte isteksiz davranmış ve araştırmadan çıkarılmıştır. Bu nedenle, nihai örneklem, 7 ila 11 yaş aralığında (ortalama 8 buçuk yıl) 12 erkek çocuktan oluşuyordu. Genel olarak, katılımcılar eğlenceli örnekler ve talimatlardan sonra gerçekleştirdikleri görevlere açıktı. 

Örnek çocuklar farklı özelliklere sahipti ancak aynı tanıya sahipti. 1, 2, 3 ve 4 numaralı çocuklara değerlendirme tarihinde at-destekli terapi uygulandı. Diğerleri çok branşlı  değerlendirmelerden geçmişti ve aileleri talimat almıştı, ancak değerlendirmeler sırasında terapi almıyorlardı.

PBS sonuçları katılımcılar arasında farklılık gösterirken, tüm çocuklar SOT’ta maksimum performansa sahipti. Hiçbir çocukta baş dönmesi veya düşme riski yoktu – 4. koşulda biraz daha fazla sallanma vardı, ancak önemli bir değişiklik olmadı.

TARTIŞMA

Bu çalışmanın amacı, ASD’li çocukların performansını iki postüral denge değerlendirme ölçeğinde karakterize etmekti. SOT’ta, katılımcılar dört koşulda da maksimum değerler elde ettiler. PBS’de, nihai puanlar oldukça küçük bir standart sapma ile değişiyordu

Lim ve arkadaşları, ve Gouleme ve arkadaşları  tarafından yapılan çalışmalar, tipik çocuklar (kontrol grubu) ile ASD’li çocuklar arasındaki postüral denge performansını karşılaştırır. Lim ve arkadaşlarının incelemesi, yaşları 3 ila 52 arasında değişen, ASD’li 434 kişiyi ve tipik gelişim gösteren 551 kişiyi değerlendirdi. Gouleme’nin çalışmasında, tipik gelişim gösteren 30 çocuğu, ortalama yaşı 12,1±2,9 olan diğer 30 ASD’li çocukla karşılaştırdı. Her iki çalışmada da ASD’li çocukların postüral denge değerlendirmelerinde tipik gelişim gösteren çocuklara göre daha düşük bir performansı vardı. Metodolojik farklılıklar, söz konusu makalelerden farklı olarak, anormal bir dengenin olmadığı bu çalışmada sonuca yol açmış olabilir.

Darr ve arkadaşları, tipik gelişim gösteren 2 ila 13 yaşındaki çocuklarda bir PBS psikometrik çalışması yürütmüştür. Bu çocukların %37’si maksimum puanlar alsa da, genel olarak, nihai puanlar çok az farklılık gösterdi – bu çalışmada bulunanlara benzer olarak.-

PBS; Down sendromlu, kronik ensefalopatili ve görme engelli çocukların postüral denge değerlendirmesinde hassas olduğu kanıtlanmış ve onaylanmış bir protokoldür. Ancak, bu çalışma popülasyonunun değerlendirmesinde herhangi bir anormallik bulunmadı – çocukların %25’i maksimum puan aldı ve %67’si biraz daha düşük performans gösterdi.-

Genel olarak, ASD’li bir çocuk daha fazla komorbidite ve zorluklarla ilişkiliyse, günlük yaşam aktivitelerindeki performansları – tanı anındaki yaşa ve yeterli müdahalenin yapılıp yapılmadığına bağlı olarak- o kadar kötü olur. Radonovich ve arkadaşlarında, klişeleri olan çocukların daha fazla postüral denge güçlükleri olduğu okunmaktadır. Lim ve arkadaşları, ASD’li çocukların tipik çocuklara kıyasla postüral denge görevlerinde görsel sistemi diğerlerinden daha fazla kullandıklarını fark etmişlerdir. Gouleme ve arkadaşları, daha fazla dikkat gerektiren görevlere maruz kaldıklarında, ASD’li çocukların kuvvet platformunda beklenenden daha fazla postural salınımlara sahip olduklarını gözlemledi.

Genel olarak literatürde postüral denge testlerinin karmaşıklığı nedeniyle değerlendirmeler hafif otizmli çocuklarda yapılmaktadır. Bu çalışmada da benzer şekilde, hafif ASD olan ve spesifik bir postüral anormallik tanısı olmayan çocukların, onları değerlendirmek için kullanılan araçlarda yeterli postüral dengesi vardı.

Çocukların PBS’deki en düşük performansı sırasıyla ayakları bitişik durmayı, ayak önde durmayı, tek ayak üzerinde durmayı, 360 derece dönmeyi gerektiren 7, 8, 9, 10, 11 ve 14. maddelerde ortaya çıkmıştır.

7., 8. ve 9. maddeler gibi desteğin bazını daraltan görevler, ASD’li çocuklarda hakimiyeti artırır. Bu psikometrik çalışma, görevlerde sırasıyla %82, %48 ve %48’in maksimum performans elde ettiğini ortaya koydu.

Görev 10 ve 11, dinamik postüral dengeyi değerlendirir. Bir çocuk, geniş motor koordinasyon ve ikili görev dikkati gerektiren bu iki maddede daha düşük puan aldı. Miller ve arkadaşları,  Bucci ve arkadaşları, ASD’li çocuklarda anormal geniş motor koordinasyon ve çift görev dikkati olduğunda postüral dengenin azaldığını gözlemledi. Bu araştırmada bu becerilerde güçlük çeken çocukların daha düşük toplam puan aldıkları görülmüştür. 14. madde, Fonksiyonel Erişim Testi olarak bilinen, başlı başına bir değerlendirme olarak kabul edilir. Duncan ve arkadaşları tarafından gösterildiği gibi, bu görev, vücut yer değiştirmesini kullanarak ve maksimum kapasitesini ölçerek postüral dengeyi değerlendirir. Bu çalışmada en yüksek puanı üç çocuk almıştır. Bu psikometrik çalışmadaki ASD’li çocuklar tipik çocuklara benzer bir performans sergilemiştir.

SOT; postüral dengeyi koruyan vestibüler, görsel ve propriyoseptif sistemler arasındaki etkileşimi değerlendirir. Katılımcılar, gözleri bağlı olarak durmalarını gerektiren göreve karşı daha dirençli olmalarına rağmen, bu çalışmadaki postüral salınım anlamlı değildi. Testin 30 saniyesi boyunca tüm çocuklar ayakta durabildiler.

Literatürde, değerlendiricilerin postüral denge 19,23,29-32’den sorumlu duyu sistemleri arasındaki etkileşimi dijital olarak gözlemlemelerini sağlayan bilgisayarlı postürografideki daha fazla zorluk doğrulanmıştır. Bu değerlendirmeler, en ufak bir vücut sallanmasını ve çocukların daha geniş bir desteğe olan ihtiyacını tespit eder.

DSM-5’teki ASD’nin özelliklerinden biri, duyusal uyaranlara karşı aşırı veya aşırı tepki vermedir. ASD’de duyu bütünleme güçlükleri de bir gereklilik olarak tanımlanmaktadır. SOT, hafif ASD’li çocuklarda hafif postüral denge salınımını algılayacak kadar hassas olmayabilir.

Çocuklarda dengeyi değerlendirmek için sıklıkla kullanılan bir protokol olmasına rağmen, PBS hafif ASD’li bu çocuk grubunun değerlendirmesinde anormal sonuçlar ortaya koymadı. Görevler bu grup için zaman zaman çok kolay görünüyordu. Benzer şekilde, bilgisayarlı postürografi olmadan SOT’un anormal sonuçları olmadı. Kuvvet platformları ve bilgisayarlı postürografi gibi teknolojik cihazların hafif ASD’li çocuklarda hafif sallanmayı daha iyi algılayabildiği sonucuna varılır. Bu çalışma örneğinde daha önce yapılan hiçbir değerlendirmenin anormal postüral dengeyi doğrulamadığının altı çizilmelidir, bu da aletlerin hassasiyetini analiz etmek için sonucu genişletmemizi engeller.

Bu çalışmada sınırlayıcı faktörlerden biri örneklem büyüklüğüdür. Katı uygunluk kriterleri nedeniyle, pek çok çocuk değerlendirmeye alınmadı. Çocukların tıbbi kayıtları, onları seçmek ve dahil edilme kriterlerini karşılayanları işe almak için analiz edildi. Daha şiddetli ASD’si olan, ciddi bilişsel bozukluğu veya buna bağlı bazı engelliliği olan çocuklar değerlendirilmedi. ASD’li çocukları güvenilir bir şekilde temsil eden daha büyük örneklemli ileri çalışmalar önerilir. Ayrıca kontrol grubu değerlendirilmeli ve değişkenler daha iyi kontrol edilmelidir. Bu nedenle, sonuçlar genişletilebilir.

VARILAN SONUÇ

Katılımcılar, PBS ve SOT’u gerçekleştirmekte zorlanmadılar ve maksimuma oldukça yakın puanlar aldılar. Bu ölçeklerle yapılan değerlendirmeye göre ASD’li çocuklarda postüral denge anormallikleri yoktu.

Diğer makalelerimize göz atmak için buraya tıklayabilirsiniz.

KAYNAK:

Makalenin orijinaline buradan erişebilirsiniz.