Pediatrik Pes Planus Tedavisi için Bir Rehber

Giriş

Düz ayak (pes planus), ayak ve ayak bileğinde ek deformiteler olsun veya olmasın, ayağın medial longitudinal arkının (MLA) azalmasını veya yokluğunu tanımlar. Düz tabanlık çocuklukta nispeten yaygındır ve çocukların %14’ünü etkiler. Esnek düz tabanlıklar normal gelişim profilinin bir parçası olabilir ve geniş bir normal varyasyon aralığı olmasına rağmen ayak kemerleri genellikle yaşla birlikte gelişir. Toplam popülasyonun %25 kadarında en az bir ayakta MLA eksikliği vardır; bu nedenle, bir pratisyen hekimin (GP) uygulamalarında bu sorunla nispeten sık karşılaşması muhtemeldir.

Amaç 

Bu makale, pediatrik pes planus değerlendirmesi ve yönetimi için bir yöntemi özetlemektedir. Doktorları, rehabilitasyon doktorlarını, ortopedi cerrahlarını, fizyoterapistleri, ortotistleri ve ayak hastalıkları uzmanlarını içeren multidisipliner bir yaklaşım tartışılmaktadır.

Tartışma 

Pediatrik pes planus tedavisi, literatürde hangi çocukların tedaviye ihtiyacı olduğu ve müdahalenin etkinliği konusunda netlik olmaması nedeniyle uzun süredir tartışmalı bir konu olmuştur. Bununla birlikte, ortez ve fizyoterapi gibi cerrahi olmayan müdahalelerin belirli çocuk grupları için faydalı olabileceğine dair artan kanıtlar vardır.

DÜZ AYAK, çocuklukta nispeten yaygındır ve çocukların %14’ünü etkiler. Esnek düz ayaklar, aksi takdirde normal bir gelişim profilinin parçası olabilir ve ayak kemerleri genellikle yaşla birlikte gelişir; bununla birlikte, geniş bir normal varyasyon aralığı vardır.

Pediatrik düz tabanlık (pes planus) tedavisi biraz tartışmalı bir konudur ve literatürde hangi çocukların tedaviye ihtiyacı olduğu ve müdahalenin etkinliği konusunda netlik yoktur. Bununla birlikte, ortez ve fizyoterapi gibi cerrahi olmayan müdahalelerin belirli çocuk grupları için faydalı olabileceğine dair artan kanıtlar vardır.

Amaç genellikle ayak ve ayak bileğindeki değişiklikleri kalıcı olarak tersine çevirmek değil, deformitenin ilerlemesini sınırlamaya yardımcı olmak ve kinetik zincirdeki kronik, ikincil komplikasyon oranını azaltmaktır.

Ayağın Anatomisi ve Patolojisi

 Ayak, ağırlık taşıma ve hareketin karmaşık “terminal organı”dır. İnsan ayağında ve ayak bileğinde, çoklu kaslar, tendonlar,bağlar tarafından kontrol edilen ,stabilize edilen 26 kemik ve 33 eklem vardır. Ayak, arka ayak, orta ayak ve ön ayak olarak alt bölümlere ayrılabilir. Küboid, naviküler ve üç çivi yazısı kemiği, her bir ayağın iki uzunlamasına kemerini ve tek enine kemerini oluşturmaya yardımcı olur. Bu kemerlerin esnekliği, yürümeyi ve koşmayı enerji tüketimi açısından daha verimli hale getirir , hareket sırasında oluşan kuvvetin çoğunu daha yakın alt ekstremiteye ulaşmadan dağıtır.

Pes planus, medial naviküler çıkıntı, arka ayak eversiyonu, ikincil halluks valgus ve küçük ayak parmaklarında çapraşıklık gibi ikincil etkilerle birlikte medial longitudinal arkın (MLA) düzleşmesine neden olur. Plantar kalkaneonaviküler bağ (yay bağı) ve tibialis posterior tendonunda gerilme olabilir.

Pes planus, özellikle bireyde düşük kas tonusu veya bağ gevşekliği ve eklem hipermobilitesi varsa, izole bir bozukluk veya daha geniş bir sendromun parçası olarak ortaya çıkabilir.

Diğer katkıda bulunan faktörler, tendon-aşil kısalması veya tibialis posterior disfonksiyonu olabilir. Pes planus, bağ gevşekliği, genetik koşullar ve kas dengesizliği gibi altta yatan patolojiyle ilişkili olduğunda, müdahale genellikle desteklenir. Pes planusun altta yatan patolojisi olan çocuklarda önemli ve ölçülebilir yürüme anormallikleri ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.

Klinik sınıflandırma, subtalar ve diğer tarsal eklemlerin hareketliliğine bağlı olarak pes planusu sert veya esnek olarak ayırır.

Çoğu hafif, esnek pes planus asemptomatiktir ve herhangi bir müdahale gerektirmez. Bazı esnek düz tabanlıklar, hareketlilik, oyun ve atletik performansta ikincil bir azalmayla birlikte bölgesel yorgunluğa ve ağrıya neden olabilir. Ek olarak, kronik, tedavi edilmemiş veya yetersiz tedavi edilmiş pes planus, kinetik zincirde sekonder ayak bileği, diz, kalça ve hatta lomber patoloji ile birlikte istenmeyen uzun vadeli sekeller üretebilir. Bununla birlikte, şu anda erken, sürekli ortotik müdahalenin bu tür komplikasyonları azalttığına veya önlediğine dair güçlü bir kanıt bulunmamaktadır.

Ayağın bebeklik ve çocukluk boyunca gelişen ve değişen dinamik bir “organ” olduğunu belirtmek önemlidir. ‘Sahte’ düz tabanlık, MLA’yı işgal eden fizyolojik bir yağ yastığının varlığına ikincil olarak beş yaşın altındaki çocuklarda sıklıkla görülür. Bu tedavi gerektirmez. Çoğu çocuk büyüdükçe kemer geliştirir, diğerleri zamanında ve uygun tedaviye rağmen ayak ve ayak bileği deformitelerinde amansız bir ilerleme gösterir.

GP’ler, rehabilitasyon doktorları, çocuk doktorları, romatologlar, ortopedi cerrahları, spor hekimliği doktorları, ayak hastalıkları uzmanları, ortotistler, fizyoterapistler ve egzersiz fizyologları dahil olmak üzere çok çeşitli disiplinler düztabanlığın değerlendirilmesi ve yönetimine dahil olabilir.

Değerlendirme

Pediatrik pes planus için öykü alma şunları içerir:

• Çocuğun ilk ayağa kalkıp yürüdüğü yaş gibi önemli motor kilometre taşları

• Çocuğun yaşı ile karşılaştırılan düşme öyküsü

• Özellikle uzun mesafeler yürürken, spor yaparken ayaklarda veya bacaklarda ağrı.

• Ayak ve ayak bileği bölgesinde kolay yorulma

• Koşma ve zıplama gibi daha yüksek seviyeli hareketlilik görev yeteneği

• Çocuğun uyumu ve ortezlerin etkinliği dahil olmak üzere daha önce ortez kullanımı

• Önemli komorbiditelerin veya sendromların varlığı

Sunulan problemle ilgili olabilir.

• Ailede düz tabanlık öyküsü. Fizik muayene, ayakkabıların dış taban aşınma modelinin incelenmesiyle başlamalıdır (yeni ayakkabılar olmamaları veya nadiren giyilmeleri koşuluyla; okul ayakkabıları genellikle iyi bir seçenektir). Fizyolojik aşınma modeli, normal yürüyüş döngüsü sırasında topuk vuruşunda ilk zemin temas alanını temsil ettiğinden, posterolateral topuk çevresinde olmalıdır. Bununla birlikte, pes planusu olan bir çocuk, posteromedial topuk aşınma modeli gösterebilir.

Ayak pronasyonuna sekonder halluks valgus aranarak ayaklar da muayene edilmelidir, bu da daha küçük parmaklarda çapraşıklığa neden olabilir, ayak parmaklarının altına ve üstüne basar. Ayakların volar yüzeyini değerlendirmek ve kallositelerin kanıtladığı anormal, kronik basınç alanlarını aramak önemlidir.

Duruş ve yürüyüş paterni daha sonra önce ayakkabıyla, sonra yalın ayakla analiz edilmelidir. Muayenenin ön, arka ve lateral muayeneyi içermesi önemlidir; hem ayakta dururken hem de yürürken. Topuk valgusunun, ayak ilerleme açısının ve herhangi bir rotasyonel deformitenin değerlendirilmesine özellikle dikkat edilmelidir.

Çocuğu ayakta dururken arkadan gözlemlerken, girişe yakın aşil tendonunun açısına ve kalkaneus hizasına dikkat edin. Aşil tendonu kalkaneal insersiyona yaklaşırken dikey olmaktan ziyade bir valgus açılanmasına sahip olabilir. Ayağın hiperpronasyonu ‘çok fazla parmak’ işareti ile gösterilebilir. Ayağa arkadan bakıldığında genellikle beşinci basamak ve dördüncü basamağın bir kısmı yanal olarak görülebilir; daha fazla parmak görünürlüğü, pes planus ile ortaya çıkan ayağın kaçırılmasını ve dış rotasyonunu gösterir. Medial malleolün anteroinferiorunda naviküler çıkıntı olabilir.

Pes planus klinik olarak esnek veya katı olarak sınıflandırılır ve esnek düz taban çocuklarda vakaların yaklaşık %95’ini oluşturur. Komplike olmayan vakalarda nadiren radyolojik doğrulama gerekir.

Duruş fazında yükleme sırasında MLA düzleşiyorsa, ancak hasta metatars başları üzerinde ayağa kalktığında dinamik bir ark oluşturuyorsa, bu esnek düz tabanlığı gösterir ve ortez kullanımından fayda görebilir. Dinamik ark oluşmazsa, bu subtalar eklemde kısıtlama ile tanımlanan sert düz ayağı gösterir. Altta yatan bir nöromüsküler veya ortopedik durumla ilişkili olabilir.

Alt ekstremite eklemlerinin hareket açıklığı, özellikle ayak bileğinin aktif ve pasif dorsifleksiyonu değerlendirilmelidir.

Esnek pes planusu olanlardan sadece bir alt grup müdahaleden faydalanacaktır. Değerlendirmeyle ilgili önemli hususlar, ağrı ve bozulmuş yürüme ve denge gibi semptomları içerir. Ağrı yaygın bir semptomdur. Ayak ortezlerinin kullanımı ile düztabanlıkla ilişkili ağrılarda düzelme görülebilir. Ayak ortezlerinin kullanımıyla dengenin de geliştiği gösterilmiştir. Altta yatan nörogelişimsel bozuklukların varlığını ve buna bağlı kas hipotonisini ve bağ gevşekliğini göz önünde bulundurmak da önemlidir, çünkü bu koşullara sahip çocuklar daha sık fizyoterapi, ortez müdahalesi ve daha yakın takip gerektirir.

Genel İdare

Tüm esnek düz ayaklar için tedavinin değeri belirsizliğini koruyor; bununla birlikte, ayak ortezlerinin pes planuslu çocuklarda çoklu sonuç ölçütlerine göre iyileşmeler sağladığına dair artan kanıtlar vardır. Bu belirsizlik, kısmen, farklı tedavi seçenekleri için yüksek düzeyde kanıt eksikliği ile birlikte, iyileşmenin spesifik olarak ölçülmesine izin veren evrensel olarak kabul edilmiş bir sınıflandırma sisteminin yokluğundan kaynaklanmaktadır. Spontan fizyolojik ark iyileşmesini müdahalenin etkisinden ayırmanın güçlüğü nedeniyle ilave bir kafa karışıklığı vardır. Altta yatan tıbbi sorunları olmayan bir çocukta asemptomatik, esnek, pediatrik düztabanlığın tedavisine ilişkin çok az kanıt vardır. Semptomatik, esnek düz tabanlığın tedavisi, genellikle katkıda bulunan arka plan faktörleri veya ikincil komplikasyonları olan çocuklar için veya pes planus çocukluktan sonra devam ederse kabul edilir. Pes planus ile ilgili semptomların, özellikle ağrının, cerrahi olmayan müdahalelerle düzeldiğine dair kanıtlar vardır.

Hafif vakalar için kaliteli ayakkabı yeterli olabilir; bununla birlikte, ayakkabılar genellikle düzeltmeden daha fazla koruma sağlar. İdeal olarak, çocuğa sağlam bir topuk dolgusu, MLA desteği olan düz, bağcıklı bir ayakkabı, geniş ve derin bir parmak kutusu ve ayakkabının ön üçte biri ile arka üçte ikisi arasındaki boşlukta ‘parmak ayıracı’ takılmalıdır. 

Fizyoterapi

Ortezli veya ortezsiz ayakkabı optimizasyonuna ek olarak, yönetim, dışsal ve içsel ayak kaslarının gücünü geliştirmek için fizyoterapiyi içerir. Değerlendirme sürecinin bir parçası olarak fizyoterapist yürüyüş, kaba motor beceriler ve ayak deformitesinin fonksiyonel aktiviteler üzerindeki etkisini değerlendirmede yardımcı olabilir. Fizyoterapistler ayrıca, sadece yapısal anormallikleri değil, işlevi değerlendirmeye odaklanarak, dayanıklılık, hız, yorgunluk, ağrı ve farklı arazilerde yürüme yeteneğini de değerlendirir. Fizyoterapist, kemerleri stabilize eden kaslardaki gücü artırmak için bir egzersiz programı önerebilir. Spesifik egzersizler şunları içerir: metatars başlarında yürümek (‘ayak parmaklarının ucunda’), topuklar üzerinde yürümek, yumuşak kum üzerinde çıplak ayakla yürümek, ayak parmaklarını esnetmek gibi dinamik arkı geliştirmeye yönelik aktiviteler (örneğin ayak parmaklarıyla bir doku almak), otururken ayak kemerinin altında bir top yuvarlamak, ayak parmaklarıyla piyano çalıyormuş gibi yapmak, ayak başparmağı dorsifleksiyonu, tırmanma ve diğer kaba motor aktiviteleri teşvik etmek. Önerilen egzersizler çocuğun ve ailenin ihtiyaçlarına göre değiştirilir. Egzersiz programları, aile merkezliyse ve çocuğun gününe dahil edilebilecek oyunlar ve aktiviteler içeriyorsa daha etkilidir.

Ortezler

Esnek düz ayaklar için kullanılan çok çeşitli ortezler vardır. Pes planusun şiddeti arttıkça, reçete yazma ekibi hiyerarşide en az destekleyiciden en çok destekleyiciye doğru ilerleme eğilimindedir. Seçenekler Tablo 1’de özetlenmiştir.

Öngörülen ayak ortezleri, ilk hafta tolere edildiği gibi günde 1-2 saat kullanımla başlayarak ve yaklaşık 2-3 haftalık bir süre içinde saat sayısını kademeli olarak artırarak yavaşça “takılmalıdır”. Daha sonra ortezler tarafından sağlanan düzeltmenin yeterliliğini değerlendirmek, baskı alanlarını hariç tutmak ve ortezleri gerektiği gibi ayarlamak için ortez uzmanı ve reçete yazan doktor tarafından gözden geçirilmelidir. Uygunluğu yeniden değerlendirmek ve çocuğun hala ortezlere ihtiyacı olup olmadığını değerlendirmek için her 6-12 ayda bir inceleme yapılmalıdır. Çocuk, ayakkabı boyutu her arttığında daha büyük ayak ortezlerine ihtiyaç duyacaktır.

Ulusal Engellilik Sigortası Planı (NDIS; <65 yaş arası engelli kişiler için ekipman ve hizmetler için finansman sağlayan mevcut Avustralya Federal Hükümeti programı) gibi devlet programları aracılığıyla ortezlerin finansmanı için başvurular, ölçülebilir işlevsel hedeflerin dahil edilmesini gerektirir.

Çözüm

Pediatrik pes planusun ortez tedavisinin faydasına ilişkin literatürde tartışmalar devam etsede, özellikle semptomları veya ayaklarında orta ila şiddetli değişiklikleri olan bir çocuk için müdahale düşünülmelidir. Amaç, değişiklikleri tersine çevirmek değil, deformitenin ilerlemesini sınırlamaya yardımcı olmak ve kronik, ikincil komplikasyon oranını azaltmaktır.

Bu makalede özetlenen tanı ve tedavi kılavuzlarının kullanılması, pratisyen hekimin pediatrik pes planusu yönetmesine ve gerektiğinde multidisipliner bir kliniğe sevk edilmesine yardımcı olabilir.

Diğer makalelerimize göz atmak için buraya tıklayabilirsiniz.

Makalenin orijinaline buradan ulaşabilirsiniz.

REFERANSLAR

1. Rome K, Ashford RL, Evans A. Non-surgical interventions for paediatric pes planus. Cochrane Database Syst Rev 2010;(7):CD006311. doi: 10.1002/14651858.CD006311.pub2. 

2. Dare D, Dodwell ER. Pediatric flatfoot: Cause and epidemiology, assessment and treatment. Curr Opin Pediatr 2014:26(1):93–100. doi: 10.1097/ MOP.0000000000000039.

 3. Banwell H, Paris M, Mackintosh S, Williams C. Paediatric flexible flat foot: How are we measuring it and are we getting it right? A systematic review. J Foot Ankle Res 2018;11:21. doi: 10.1186/s13047- 018-0264-3. 

4. Halabchi F, Mazaheri R, Mirshahi M, Abbasian L. Pediatric flexible flatfoot; clinical aspects and algorithmic approach. Iran J Pediatr 2013;23(3):247–60.

 5. Kane K. Foot orthoses for pediatric flexible flatfoot: Evidence and current practices among Canadian physical therapists. Pediatr Phys Ther 2015;27(1):53–59. doi: 10.1097/ PEP.0000000000000106. 

6. Dars S, Uden H, Banwell HA, Kumar S. The effectiveness of non-surgical intervention (foot orthoses) for paediatric flexible pes planus: A systematic review: Update. PLoS ONE 2018;13(2):e0193060. doi: 10.1371/journal. pone.0193060. 

7. Sheikh Taha AM, Feldman DS. Painful flexible flatfoot. Foot Ankle Clin 2015;20(4):693–704. doi: 10.1016/j.fcl.2015.07.011. 

8. Hsieh R, Peng H, Lee W. Short-term effects of customised arch support insoles on symptomatic flexible flatfoot in children: A randomized controlled trial. Medicine (Baltimore) 2018;97(20):e10655. doi: 10.1097/ MD.0000000000010655.

9. Franco AH. Pes cavus and pes planus. Analyses and treatment. Phys Ther 1987;67(5):688–94. doi: 10.1093/ptj/67.5.688. 

10. Carr JB 2nd, Yang S, Lather LA. Pediatric pes planus: A state-of-the-art review. Pediatrics 2016;137(3):e20151230. doi: 10.1542/ peds.2015-1230.

 11. Marzano R. Nonoperative management of adult flatfoot deformities. Clin Podiatr Med Surg 2014;31(3):337–47. doi: 10.1016/j.cpm.2014.03.007. 

12. Galli M, Cimolin V, Pau M, Costici P, Albertini G. Relationship between flatfoot condition and gait pattern alterations in children with Down Syndrome. J Intellect Disabil Res 2014;58(3):269–76. doi: 10.1111/jir.12007.

13. MacKenzie AJ, Rome K, Evans A. The efficacy of non-surgical interventions for pediatric flexible flat foot: A Critical Review. J Pediatr Orthop 2012;32(8):830–34. doi: 10.1097/ BPO.0b013e3182648c95. 

14. Mosca VS. Flexible flatfoot in children and adolescents. J Child Orthop 2010;4(2):107–21. doi: 10.1007/s11832-010-0239-9.

 15. Ford SE, Scannell BP. Pediatric flatfoot: Pearls and pitfalls. Foot Ankle Clin 2017;22(3):643–56. doi: 10.1016/j.fcl.2017.04.008.