İnme Sonrası Afazide İyileşmenin Beyindeki Temeli
Lezyon, korunmuş beyin dokusu ve iyileşme mekanizmaları: afazili bireyler arasındaki farkları anlamak için bir sınıflandırma modeli
Benzer büyüklükte inme geçiren iki kişiden biri birkaç ayda konuşmasını büyük ölçüde geri kazanırken diğeri yıllarca ağır afaziyle yaşayabilir. Bu farkın beyindeki nedenlerini anlamak, iyileşmeyi erken yordamanın ve yeni terapiler geliştirmenin yolunu açar. Seminer, nöroloji ve afazi araştırmalarının önde gelen isimlerinden Peter E. Turkeltaub, MD, PhD tarafından Amerikan Konuşma-Dil-İşitme Derneği'nin (ASHA) 2018 Araştırma Sempozyumu'nda verilmiştir. Turkeltaub, inme sonrası dil sonuçlarını açıklayan beyin etkenlerini düzenli bir modelde toplar ve beyin görüntülemede görülen her değişikliği "ne zaman, nerede ve hangi davranışla birlikte ortaya çıktı?" sorularıyla nasıl okuyabileceğimizi gösterir.
Önce Lezyon: Büyüklük, Yer ve Beyaz Cevher
Afazinin nedeni inmedir; bu yüzden bireyler arasındaki farkın en büyük kısmını lezyonun özellikleri açıklar [1]. Turkeltaub, dili tek bir beceri olarak ele almanın sınırlarını gösterir: yaygın kullanılan klinik testlerin puanları dört ayrı dil işlevinde toplanır ve her biri beynin farklı bölgelerine karşılık gelir [2]. Ardından lezyon büyüklüğünün iki ayrı nedenle önemli olduğunu, lezyonun yerinin depresyon belirtileri, kendi hatalarını fark etme ve sayı dizisi gibi beklenmedik becerileri bile belirlediğini ve adlandırmada gri cevher bölgelerinden çok beyaz cevher yollarının bütünlüğünün belirleyici olduğunu örneklerle anlatır.
Korunmuş Beyin: Dayanıklılık ve İyileşme
Lezyondan beklenen sonuç hesaba katıldıktan sonra, bir kişinin beklenenden iyi ya da kötü olmasını inmeden etkilenmeyen beyin dokusu açıklar. Turkeltaub bu katkıyı iki başlıkta ele alır. Birincisi inmeye karşı dayanıklılıktır: beyaz cevherdeki küçük damar hastalığı (lökoaraiozis) [3], önceki inmeler, bilişsel rezerv ve dilin beyinde ne ölçüde tek tarafa yerleştiği, inme anında kişinin ne kadar etkileneceğini belirler. İkincisi iyileşmeyle ilişkili değişikliklerdir. Afazili bireylerin dili işlerken sağlıklı kişilerden farklı beyin bölgelerini kullandığını gösteren meta-analiz [4] bu bölümün çıkış noktasıdır: bu bölgeler orada ne yapıyor ve neden devreye girdi?
Beyin Değişikliklerini Tanımak İçin Bir Rehber
Seminerin merkezinde, Turkeltaub'un esprili bir dille "beyin değişiklikleri için kuş gözlem rehberi" dediği yaklaşım yer alır. Değişikliğin yeri, lezyonla ilişkisi, inmeye ve terapiye göre zamanlaması ve davranışla ilişkisi birlikte okunduğunda, altında yatan mekanizma hakkında sınanabilir hipotezler kurulabilir. Biyolojinin yönlendirdiği değişiklikler için akson kollateral filizlenmesi, lezyon çevresi bölgelerin devreye girmesi, deafferentasyon atrofisi, diaşizis ve hemisferler arası ketlenmenin kalkması ayrı ayrı açıklanır. Sağ motor korteksin yalnızca sol motor korteksi etkilenmiş kişilerde adlandırmaya katkı sağladığını [5] ve dinlenim durumu fMRI ile uzak bölgelerdeki işlev bozukluğunu gösteren işlevsel anomali haritalama yöntemini [6] içeren laboratuvar bulguları bu mekanizmaları somutlaştırır. Davranışın yönlendirdiği değişiklikler bölümünde telafi stratejileri, korunmuş becerilere dayanma ve öğrenilmiş kullanmama ele alınır; sağ hemisferdeki gri cevher yoğunluğunun lezyondan beklenenin ötesinde daha iyi dil sonuçlarıyla ilişkili olduğunu gösteren çalışma [7] bu bölümün temel örneğidir.
Makalesiyle Birlikte
Konuşmanın makalesi Journal of Speech, Language, and Hearing Research dergisinde, sempozyumun forum sayısında açık erişimli olarak yayımlanmıştır [1]. Makale, seminerdeki modeli bir şekil ve mekanizmaları yer, zaman ve davranışla ilişki açısından özetleyen bir tabloyla sunar; araştırmacılar için sekiz öneriyle sona erer. Bu öneriler arasında genel afazi şiddeti yerine belirli dil becerilerini sonuç ölçüsü olarak almak, korunmuş beyin dokusunu her zaman lezyonla birlikte değerlendirmek ve birden çok beyin özelliğini aynı istatistiksel modelde ele almak yer alır. Seminer ile makaleyi birlikte izleyip okumak, modeli kendi vakalarınıza ve araştırmalarınıza uygulamayı kolaylaştırır.
Bilimsel Dayanak
| Çalışma | Tasarım | Bulgu |
|---|---|---|
| Turkeltaub, 2019, J Speech Lang Hear Res [1] | Derleme (bu sempozyum konuşmasının makalesi) | İnme sonrası dil ve bilişsel sonuçlarla ilişkili beyin özelliklerini lezyon, değişmeyen ve değişen korunmuş doku başlıklarında sınıflandırdı; araştırmacılar için sekiz öneri sundu. |
| Lacey vd., 2017, Neurorehabil Neural Repair [2] | Kronik afazili 38 bireyde temel bileşenler analizi ve lezyon-semptom haritalama | Yaygın klinik afazi testleri dört ayrı dil işlevini ölçtü ve her işlev farklı lezyon yerleriyle ilişkili bulundu. |
| Wright vd., 2018, Neurology [3] | İnme sonrası afazide boylamsal izlem | Lökoaraiozis, lezyondan bağımsız olarak adlandırma sonucuyla ilişkili bulundu. |
| Turkeltaub vd., 2011, Neurology [4] | Afazide işlevsel görüntüleme çalışmalarının meta-analizi | Afazili bireylerin dil görevlerinde sağlıklı kişilerden farklı sol ve sağ hemisfer bölgelerini kullandığı gösterildi. |
| Skipper-Kallal vd., 2017, Neural Plast [5] | Kronik afazide resim adlandırma sırasında fMRI | Sağ hemisferin adlandırmadaki rolü lezyonun büyüklüğüne ve yerine göre değişti. |
| DeMarco ve Turkeltaub, 2020, NeuroImage [6] | Dinlenim durumu fMRI ile işlevsel anomali haritalama | Yöntem lezyonun kendisini ve lezyondan uzak bölgelerdeki işlev bozukluğunu güvenilir biçimde gösterdi; bu haritalar davranış ölçümleriyle ilişkili bulundu. |
| Xing vd., 2016, Brain [7] | Kronik sol hemisfer inmesinde voksel tabanlı morfometri | Sağ arka temporal ve alt parietal bölgedeki gri cevher yoğunluğu, lezyondan beklenenin ötesinde daha iyi dil sonuçlarıyla ilişkili bulundu. |
Temel Kazanımlar
Seminerin sonunda katılımcılar:
- İnme sonrası dil sonuçlarını belirleyen beyin etkenlerini lezyon ve korunmuş beyin dokusu olarak ayırır.
- Lezyon büyüklüğü, lezyon yeri ve beyaz cevher hasarının sonuçlar üzerindeki etkisini açıklar.
- İnmeye karşı dayanıklılık ile iyileşme sırasındaki değişiklikleri birbirinden ayırt eder.
- Biyolojinin ve davranışın yönlendirdiği beyin değişikliklerinin başlıca mekanizmalarını tanır.
- Görüntüleme bulgularını yer, zamanlama ve davranışla ilişki açısından yorumlar.
- Genel afazi şiddeti yerine belirli dil becerilerini değerlendirmenin önemini klinik ve araştırma çalışmalarına taşır.
Eğitim İçeriği
- Bireysel farklılıklar ve sonuç kavramı: neden beyne bakmalıyız?
- Dil tek bir beceri değildir: klinik testler, temel bileşenler analizi ve lezyon-semptom haritalama
- Lezyon büyüklüğü, lezyon yeri ve beyaz cevher yollarının bütünlüğü
- İnmeye karşı dayanıklılık: lökoaraiozis, önceki inmeler, bilişsel rezerv, dilin lateralizasyonu
- İyileşme ve afazide işlevsel görüntüleme meta-analizi
- Beyin değişikliklerini tanımak için bir rehber: yer, zaman, lezyonla ilişki, davranışla ilişki
- Akson kollateral filizlenmesi ve lezyon çevresi bölgelerin devreye girmesi
- Deafferentasyon atrofisi, diaşizis ve işlevsel anomali haritalama
- Hemisferler arası ketlenme hipotezi ve TMS bulguları
- Davranışın yönlendirdiği değişiklikler: telafi stratejileri, korunmuş becerilere dayanma, öğrenilmiş kullanmama
- Sağ hemisfer gri cevher yapısı ve dil sonuçları
- Soru-cevap: iletişim girişimlerinin beyne etkisi, beyin uyarımı (TMS ve tDCS) ve hemisferler arası ketlenme
Kimlere Yönelik?
Seminer, afazili bireylerle çalışan uzmanlara ve dil ile beyin ilişkisini araştıran akademisyenlere yöneliktir.
- Dil ve konuşma terapistleri
- Nöropsikologlar ve psikologlar
- Nöroloji ile fiziksel tıp ve rehabilitasyon alanında çalışan hekimler
- Fizyoterapistler ve ergoterapistler
- Afazi, nörogörüntüleme ve nörorehabilitasyon alanında çalışan akademisyenler ve lisansüstü öğrenciler
Eğitmen Hakkında
Peter E. Turkeltaub, MD, PhD, inme sonrası afazi araştırmalarının uluslararası düzeyde öncü isimlerinden biridir. Georgetown Üniversitesi Tıp Merkezi Nöroloji ve Rehabilitasyon Tıbbı bölümlerinde profesördür; MedStar Ulusal Rehabilitasyon Hastanesi'nde Afazi Kliniği'ni yönetir, Georgetown'daki Afazi Araştırma ve Rehabilitasyon Merkezi'nin tıbbi direktörüdür ve Bilişsel İyileşme Laboratuvarı'nı (Cognitive Recovery Lab) yürütür [8]. Tıp ve sinirbilim doktorasını Georgetown Üniversitesi'nde, nöroloji uzmanlığını ve bilişsel nöroloji yan dal eğitimini Pennsylvania Üniversitesi'nde tamamlamıştır. Beyin görüntüleme meta-analizlerinde dünya çapında kullanılan Aktivasyon Olasılığı Kestirimi (ALE) yöntemini geliştirmiştir [9]. Afazi ve bu yöntem üzerine çalışmaları nedeniyle 2017'de Amerikan Nöroloji Akademisi'nin Norman Geschwind Davranışsal Nöroloji Ödülü'ne layık görülmüştür. Araştırmalarında işlevsel ve yapısal MR, lezyon çalışmaları, EEG, TMS ve tDCS yöntemlerini kullanır.
Sık Sorulan Sorular
Bu seminer klinik çalışmama ne katar?
Seminer, aynı büyüklükte inme geçiren danışanlarınızın neden çok farklı ilerlediğini anlamanız için sağlam bir çerçeve sunar. Lezyonun yerini ve büyüklüğünü, beyaz cevher sağlığını ve kişinin günlük iletişim alışkanlıklarını birlikte düşünmeyi öğrenirsiniz. Turkeltaub'un öğrenilmiş kullanmama ve telafi stratejileri üzerine söyledikleri, terapide ve aile danışmanlığında doğrudan kullanılabilecek fikirlerdir.
Beyin görüntüleme raporlarını ve makaleleri okurken nasıl yardımcı olur?
Seminerdeki rehber, bir makalede "sağ hemisferde artmış aktivasyon" ya da "lezyon çevresinde aktivasyon" gibi bir bulguyla karşılaştığınızda doğru soruları sormanızı sağlar: bu değişiklik lezyonla nasıl ilişkili, ne zaman ortaya çıkıyor ve davranışı iyileştiriyor mu? Böylece afazi literatürünü çok daha eleştirel ve bilinçli okursunuz.
Hangi seminerlerle birlikte izlenebilir?
Seminer, aynı sempozyumdan Swathi Kiran'ın Afazide Nöroplastisite ve Dil İyileşmesi semineriyle birbirini tamamlar. Turkeltaub beynin inmeden sonra neden ve nasıl değiştiğini, Kiran ise dil ağının terapiyle nasıl yeniden örgütlendiğini anlatır. İkisini birlikte izlemek, afazide iyileşmenin nöral temeline kapsamlı bir bakış kazandırır.
Önemli Notlar ve Uyarılar
- Eğitim İngilizcedir; Türkçe altyazı seçeneği bulunmaktadır.
- Seminer, ASHA 2018 Araştırma Sempozyumu'ndaki konuşmanın kaydıdır ve Creative Commons Atıf 4.0 (CC BY 4.0) lisansıyla yayımlanmıştır [10]. Konuşmanın makalesi Journal of Speech, Language, and Hearing Research dergisinde açık erişimlidir [1].
Kaynaklar
- Turkeltaub, P. E. (2019). A taxonomy of brain–behavior relationships after stroke. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 62(11), 3907–3922. https://doi.org/10.1044/2019_JSLHR-L-RSNP-19-0032
- Lacey, E. H., Skipper-Kallal, L. M., Xing, S., Fama, M. E., & Turkeltaub, P. E. (2017). Mapping common aphasia assessments to underlying cognitive processes and their neural substrates. Neurorehabilitation and Neural Repair, 31(5), 442–450. https://doi.org/10.1177/1545968316688797
- Wright, A., Tippett, D., Saxena, S., Sebastian, R., Breining, B., Faria, A., & Hillis, A. E. (2018). Leukoaraiosis is independently associated with naming outcome in poststroke aphasia. Neurology, 91(6), e526–e532. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000005945
- Turkeltaub, P. E., Messing, S., Norise, C., & Hamilton, R. H. (2011). Are networks for residual language function and recovery consistent across aphasic patients? Neurology, 76(20), 1726–1734. https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e31821a44c1
- Skipper-Kallal, L. M., Lacey, E. H., Xing, S., & Turkeltaub, P. E. (2017). Right hemisphere remapping of naming functions depends on lesion size and location in poststroke aphasia. Neural Plasticity, 2017, 8740353. https://doi.org/10.1155/2017/8740353
- DeMarco, A. T., & Turkeltaub, P. E. (2020). Functional anomaly mapping reveals local and distant dysfunction caused by brain lesions. NeuroImage, 215, 116806. https://doi.org/10.1016/j.neuroimage.2020.116806
- Xing, S., Lacey, E. H., Skipper-Kallal, L. M., Jiang, X., Harris-Love, M. L., Zeng, J., & Turkeltaub, P. E. (2016). Right hemisphere grey matter structure and language outcomes in chronic left hemisphere stroke. Brain, 139(1), 227–241. https://doi.org/10.1093/brain/awv323
- Georgetown University Center for Brain Plasticity and Recovery. (t.y.). Peter Turkeltaub. https://cbpr.georgetown.edu/peter-turkeltaub/
- Turkeltaub, P. E., Eden, G. F., Jones, K. M., & Zeffiro, T. A. (2002). Meta-analysis of the functional neuroanatomy of single-word reading: Method and validation. NeuroImage, 16(3), 765–780. https://doi.org/10.1006/nimg.2002.1131
- Turkeltaub, P. E. (2020). 2018 ASHA Research Symposium: Peter E. Turkeltaub, brain basis of aphasia outcomes [Video]. ASHA Journals. https://doi.org/10.23641/asha.10257578.v2
Araştırma bulguları klinik kararın yerine geçmez. Afazili bir birey için değerlendirme ve terapi kararları, bireyin kapsamlı değerlendirmesine dayanarak uzmanlar tarafından verilir.
