Alzheimer Hastalığında Semantik Bozulmadan Kaynaklanan Pragmatik Dil Bozuklukları
Amerikan Psikiyatri Derneği, demansı; afazi, apraksi ve agnozi gibi bir veya daha fazla yürütücü işlev bozukluğunu içeren, zihinsel ve davranışsal bozukluklar kompleksi olarak tanımlar ve bu durumlar hafıza bozukluğu gibi klinik belirtilerle kendini gösterir
Demansın en yaygın türü, vakaların yaklaşık %60’ını oluşturan Alzheimer hastalığıdır (AH). Bilişsel işlev bozukluklarıyla karakterize edilen AH, ilerleyici bir nörodejeneratif hastalıktır. AH’nin en belirgin özelliği, hastalığın en başından itibaren gözlemlenen unutkanlıktır. AH'deki nöropatolojik değişiklikler arasında; yaygın ekstraselüler amiloid birikintilerinden oluşan senil plaklar, intraselüler nörofibriller yumaklar, reaktif mikrogliyoz ve nöron-sinaps kayıpları yer alır.
Otopsi sonrası yapılan makroskobik beyin incelemelerinde; kortikal atrofi, genişlemiş ventriküller ve sulkuslar gibi nöropatolojik belirtiler tespit edilir. AH’nin ileri evrelerinde dejenerasyon; temporal assosiyatif korteksten parietal kortekse, oradan da frontal kortekse ve nihayetinde neokorteksin diğer alanlarına yayılır. Prodromal dönemde hafif bilişsel bozuklukları olan hastalarda genellikle işlevsel bozulma bulunmaz; ancak, nörodejenerasyon epizodik hafızanın dahil olduğu geniş çaplı nörobilişsel ağı etkilediği için, nöropsikolojik yöntemlerle tespit edilebilecek ilerleyici hafıza bozuklukları ortaya çıkar.
AH hastalarında görülen dil bozuklukları; hafıza, dikkat ve soyutlama gibi işlevlerin bozulmasıyla yakından ilişkilidir ve hastalığın seyrine bağlı olarak erken, orta veya geç evrede ortaya çıkabilir. Bu dil bozuklukları, demansın klinik alt tiplerinin teşhisinde son derece önemli bulgular sunar. Hastalığın erken evrelerinde bireyler genellikle akıcı konuşma yetisine sahiptir. Bu evrede artikülasyon bozuklukları, dilin sözdizimsel yapısının bozulması, işitsel işlemleme bozuklukları ve sesli okuma güçlükleri tam anlamıyla kendini göstermez. Bu dönemde dil bozukluklarına ilişkin belirtiler arasında; nesne ve eylem adlandırmada, kelime hatırlamada ve doğru kelimeyi bulmada zorluklar yer alır. Orta evrede bireyler heceleyemez ve iletişim sırasında uygun kelimeleri bulmakta zorlanırlar. Bu durum, kavramsal temel algının ve soyut bilginin kaybını gösterir. Hastalığın geç evrelerinde dil işlevlerindeki bozulma daha da ağırlaşır.
Erken evre AH’de pragmatik dil bozuklukları çok belirgin değildir. Ancak hastalık ilerledikçe bu belirtiler ağırlaşır ve hastalığın son evrelerinde birey dış dünya ile dilsel iletişimini tamamen kaybeder. Hastalığın farklı evrelerinde dilin pragmatik bileşenindeki bozulma, epizodik ve semantik hafızayı içeren açık belleğin bozulmasıyla ve iletişimde kavramların özellikleri ve işlevleri gibi ayırt edici anlamsal özelliklerin farkındalığının yitirilmesiyle doğrudan ilişkilidir. Hastalık ilerledikçe, uygun kelimeleri seçme ve bağlama göre kullanma becerisinde azalma ile birlikte kopuk konuşmalar gözlemlenir. Bu bulgulara dayanarak, AH’de görülen pragmatik dil bozukluklarının, temporal lob atrofisinin neden olduğu semantik hafıza yıkımının bir sonucu olduğu söylenebilir.
Araştırmanın Amacı ve Yöntem
Yukarıda belirtilen bulgular ışığında bu araştırmanın amacı; AH’ye özgü pragmatik dil bozukluklarının bir profilini oluşturmak, bu bozuklukların envanterini çıkarmak ve vaka örnekleriyle somutlaştırmak, hastalığın evrelerine göre bozuklukların şiddetini belirlemek ve demografik özelliklerin bu bozukluklar üzerindeki etkisini ortaya koymaktır.
Çalışma, İstanbul’daki bir yaşlı bakım merkezinin Alzheimer hastalığı bölümünde kalan, farklı demografik özelliklere sahip ve erken, orta ve ileri evre AH tanısı konmuş 20 hasta ve benzer demografik özelliklere sahip 20 sağlıklı yaşlı bireyden oluşan kontrol grubu ile yürütülmüştür. Tanımlayıcı araştırma modeli kullanılmıştır.
Örneklem Seçimi Kriterleri
- AH tanısının erken, orta veya ileri evresinde olmak,
- 65-95 yaş aralığında olmak,
- Daha önce dil ve konuşma terapisi almamış olmak,
- Ciddi işitme ve anlaşılırlık problemi bulunmamak.
Kontrol grubunun seçim kriterleri:
- Olgularla benzer demografik özelliklere sahip olmak,
- Herhangi bir zihinsel hastalık veya dil-konuşma bozukluğu bulunmamak,
- Daha önce dil-konuşma terapisi almamış olmak.
Katılımcılara bilgi verildikten sonra, “meslekler, giysiler, ev eşyaları, mevsimler ve yiyecekler” konularını içeren soru setleri hazırlanmıştır. Serbest çağrışım tekniği kullanılarak yapılan görüşmelerde, doğal sözel geri bildirim alınmış ve görsellerle desteklenmiştir. Ses kayıtları alınarak hiçbir ekleme ya da çıkarma yapılmadan SALT (Systematic Analysis of Language Transcripts) programı ile yazıya dökülmüştür. Elde edilen metinler analiz edilerek semantik bozulmaya bağlı ortaya çıkan pragmatik dil bozukluklarının envanteri oluşturulmuş, bu bozuklukların evrelere ve demografik özelliklere göre farkları vaka örnekleriyle gösterilmiştir
3. BULGULAR
Araştırma kapsamında Alzheimer hastalarında semantik bozulma nedeniyle tespit edilen pragmatik dil bozuklukları şunlardır:
3.1. Soyut Dili Anlama ve Kullanamama
- evre AH hastası T.S.: “İçi sizi, içi beni, içi beni dışı sizi yakıyor” (Aslında “Dışı seni, içi beni yakar” deyimini söylemeye çalışıyor).
- evre AH hastası P.S.: “Oğlumun, çocukları severler, gülü seversin, oğlum, gülü, başına katlanırsın” (“Gülü seven dikenine katlanır” atasözünü söylemeye çalışıyor).
- evre AH hastası Y.E.A: “Hmmm, ben soğumadım, soğursam bunu giyerim.”
3.2. Uzun Cümle Kuramama
- evre: “Evet, çocuklarım var, tabii ki var.”
- evre: “Bugün buradayım. Burada.”
- evre: “Bugün mü? İyiydi, iyiydi.”
3.3. Tekrarlar
- Perseverasyon: Sürekli aynı kelime ya da ifadeyi tekrarlama.
- Örn: “Erzurum, Erzurum, Erzurum, sen Erzurumlu musun?”
- Ekolali: Kendisine yöneltilen sorunun bir kısmını ya da tamamını tekrarlama.
- Örn: “Yaz gibi değil mi?” → “Yaz gibi, yaz gibi.”
3.4. Konuşma Bütünlüğünü Takip Edememe
- Konuyla ilgisiz, dağınık ifadelerle cevap verme.
- Örn: “Bu kedi çok güzel, senin mi?” → “Evet, çok güzel, İngilizce konuşabiliyorum, çeviri yaptım.”
3.5. Kümeleme Davranışı Eksikliği
- “Kahverengi şeyler neler?” sorusuna: “Ağaç... masa...”
3.6. Hata Yaptığının Farkında Olma Ama Düzeltememe
- “Evli misiniz?” → “Değilim... Yok yok evliyim.”
3.7. Konuşmanın Ana Fikrini Anlayamama
- “Çocukluk evini anlatır mısın?” → “Üniversiteyi bitirdiler, evli değiller yani bekarlar.”
3.8. Sohbet Başlatamama
- evre hastaları hiç girişimde bulunmamış.
3.9. Soruyu Anlamama
- “Canın acıyor mu?” → “İlaç vermediler, buradayız, ama vermediler.”
3.10. Saygı Dili Kullanımında Azalma
- evrede nazik ifadelerin kaybolduğu gözlenmiş.
3.11. “Şey” Kelimesinin Aşırı Kullanımı
- “İnönü şey yaptı, yani, eleştirdi, savaş olmadı, ama şey, babalarımız ölmedi.”
3.12. Dolaylı Anlatım (Perifraz)
- “Bu hayvan nerede yaşar?” → “Evleri var, yani kaldıkları yer var, evi var.”
3.13. Parafazi (Yanlış Sözcük Kullanımı)
- Semantik Parafazi: “Çorbayı neyle içersin?” → “Çatalla.”
- Neolojistik Parafazi: “Tarlada ne kullandınız?” → “Zirai biği kimyasalları.”
3.14. Cümlede Kelime ve Yüklem Atlamaları
- “Kitap okumayı sever misin?” → “Her kitabı... buradan aldım... geldiklerinde...”
3.15. Sorulara Uygun Cevap Verememe
- “Bahçede ne var?” → “Lüksü sevmem, başka bir şeye gerek yok.”
3.16. Bağlam Dışı Konuşma
- “Nerede yaşıyordun?” → “Ankara’da yaşadım. Aslen İzmirliyim. Oğlum doktor. Kalça kemiğim kırıldı…”
3.17. Bilgi ve Açıklama Verememe
- “İstanbul’da neden kışlar artık soğuk değil?” → “Evet, hava artık pek değil, ama soğuk da değil.”
3.18. Özne ve Kişi Eklerinin Yanlış Kullanımı
- “Ayna varım, büyük bir aynam” → (Yanlış kişi zamiri kullanımı)
3.19. Araçların Nasıl Çalıştığını Açıklayamama
- “Bu saat nasıl çalışır?” → “Saat zamanı gösteriyor, elleriyle.”
4. TARTIŞMA
AH, kortikal atrofiden kaynaklanan agresif seyirli semantik bozulma ile karakterize edilen ilerleyici bir nörodejeneratif hastalıktır. Bu bozulma, dilin en karmaşık bileşeni olan pragmatik işlevlerin bozulmasına yol açar.
Son çalışmalar, bazı demans türlerinin erken teşhis ile tersine çevrilebileceğini ortaya koymaktadır. Dil kullanımındaki bozulma hastalığın erken belirtilerinden biri olduğundan, bu çalışma erken teşhis ve erken müdahale açısından önem arz etmektedir.
Bu çalışmada Alzheimer hastalarının kontrol grubuna kıyasla belirgin düzeyde daha fazla pragmatik bozukluk sergilediği tespit edilmiştir. Ses kayıtlarının analizinden sonra, semantik bozulmaya bağlı olarak gelişen 19 maddelik bir pragmatik bozukluk envanteri oluşturulmuştur.
Bozukluklar:
- Soyut dili anlayamama/kullanamama
- Uzun cümle kuramama
- Tekrarlar (perseverasyon ve ekolali)
- Konuşma bütünlüğünü takip edememe
- Kümeleme davranışında azalma
- Hata farkındalığı olup düzeltme yapamama
- Konunun ana fikrini kavrayamama
- Sohbet başlatamama
- Soruyu anlayamama
- Saygı dili eksikliği
- “Şey” sözcüğünün sık kullanımı
- Dolaylı anlatım (perifraz)
- Parafazi (semantik & neolojik)
- Cümlede kelime/yüklem atlama
- Uygunsuz cevap verme
- Bağlam dışı konuşma
- Bilgi verememe
- Özne ve kişi eki hataları
- Araçların işleyişini açıklayamama
Bu bozuklukların Alzheimer’ın evrelerine ve hastaların demografik özelliklerine göre farklılık gösterdiği belirlenmiştir. Erken evrede bozukluklar daha hafifken, orta evrede belirginleşmiş, ileri evrede ise ciddi bir şekilde ağırlaşmıştır. Ayrıca eğitim seviyesi yüksek, düzenli okuma alışkanlığı olan ve sosyal olarak daha aktif hastaların aynı evredeki diğer hastalara göre daha az bozukluk sergilediği gözlemlenmiştir.
Çeviren: Zeynep Ayvaz
Kaynakça: https://www.researchgate.net/publication/351988706_Pragmatic_Language_Disorders_Resulting_from_Semantic_Degradation_in_Patients_with_Alzheimer%27s_Disease?enrichId=rgreq-e64aa87fb76ffcf8a756c8ed9f60d983-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzM1MTk4ODcwNjtBUzoxMTQzMTI4MTA5MzkxOTQ1N0AxNjY3MzQzNjA4MjAy&el=1_x_2&_esc=publicationCoverPdf
