Çocuklarda Kasık Fıtığı

Evie Yeap, Ramesh M Nataraja, ve Maurizio Pacilli tarafından yazılmıştır.

Alt Yapısı

Kasık fıtığı, birinci basamakta en sık görülen pediatrik cerrahi prezentasyonlardan biridir. Fıtıklar, boğulmuş bir fıtık gibi acil bir durumdan daha az acil bir indirgenebilir fıtığa kadar çeşitli şekillerde ortaya çıkabilir.

Amaç

Bu makalenin amacı, çocuklarda fıtıkların uygun tanı ve tedavisine yardımcı olmaktır. Makale ayrıca, özellikle birinci basamakta faydalı olan ve acil sevk gerektiren fıtıkların belirlenmesine yardımcı olan, fıtığın azaltılması için faydalı ipuçları da sağlar.

Tartışma

İçeriği bozulmuş bir fıtık belirtilerini tanımak, bağırsak perforasyonu, testis atrofisi ve yumurtalık hasarı gibi ciddi komplikasyonları önlemek için çok önemlidir. Hidrosel ve inmemiş testis gibi diğer yaygın durumlar bazen kasık fıtığı ile karıştırılır. Üç aylıktan küçük genç hastalar ve tehlikeli içerik endişesi olan hastalar acil sevk gerektirir. Laparoskopinin rolü ve kontralateral patent internal inguinal halkanın uygunluğu gibi inguinal herni onarımındaki tartışmalı konulara ilişkin son kanıtlar tartışılacaktır.

KASIK FITIĞI

Sık görülen bir pediatrik cerrahi problemdir. Zamanında doğan bebeklerde görülme sıklığı %1-5 olarak tahmin edilmektedir ve erkek çocuklarda altı kat daha sıktır. İnce bağırsaklar, erkek çocuklarda en sık fıtıklaşan karın içi içeriğidir. Kız bebeklerde yumurtalıklar en sık fıtıklaşan içeriktir; bununla birlikte, bir yaşından sonra bağırsak daha yaygın hale gelir ve bir adolesanda fıtıklaşmış bir yumurtalık pek olası değildir. Sağ taraf fıtıklarının insidansı, sol taraflı fıtıkların üç katından fazladır. Prematüre bebeklerde bilateral fıtıklar daha sık görülür. Zamanında doğan bir kız bebekte, yumurtalıklar içerebilen iki taraflı kasık fıtıkları, olası bir androjen duyarsızlığı sendromu için araştırma başlatmalıdır.

Çocuklarda görülen kasık fıtıklarının %99’undan fazlası dolaylıdır. Gelişim sırasında, satın almalarda veya kızlarda labia oluşumunda testislerin skrotuma inmesi ile peritonun (processus vaginalis) bir çıkıntısı oluşur. Bu daha sonra ortadan kaldıramazsa, bu bir patent prosesus vajinalis’tir (PPV). Bu, erkeklerde spermatik kord ve kızlarda round ligaman ile birlikte kasık kanalı içinde yer alır. Dolaylı bir fıtık, intra-abdominal içerik, testis iniş yolunu izleyerek iç (derin) kasık halkasından kasık kanalına fıtıklaştığında ortaya çıkar. Bu içerikler daha sonra dış (yüzeysel) kasık halkasından çıkar ve skrotuma girer. Dolaylı bir fıtık, derin halkadan kanala girdiğinde, alt epigastrik damarların lateralinde ortaya çıkar. 

PPV dar ise, bir hidrosel gelişebilir. Asemptomatik PPV, bebeklerin %20’sine kadar görülür ve yetişkinlerin %19’una kadar kalıcı olabilir.

Çocuklarda direkt fıtık son derece nadirdir ve Hesselbach üçgeni olarak bilinen kanalın arka duvarındaki bir zayıflık yoluyla karın içi içeriğin fıtıklaşmasını içerir. Üçgenin lateral kenarını alt epigastrik damarlar oluşturur, medial kenar rektus kılıfının lateral kenarı ve taban inguinal ligamandır. İnferiyor epigastrik damarların medialinde direkt fıtık, bu damarların lateralinde indirekt fıtık bulunur.

Patofizyoloji

Bazı kişilerde processus vaginalis’in kapanmamasının nedeni büyük ölçüde bilinmemektedir. Bazı kanıtlar, testisin inişinde yer alan düz kas hücrelerinin kasık fıtıklarında anormal şekilde apoptoza uğramada başarısız olabileceğini düşündürmektedir.

Sunum

Hastalar genellikle bir ebeveyn veya bakıcı kasıkta bir yumru veya şişlik fark ettiğinde başvurur. Bakıcılar, yumrunun ağrıya (ve dolayısıyla ağlamaya) neden olup olmadığını veya yumrunun ağlama ile daha belirgin olup olmadığını belirlemek zor olsada, öksürme veya ağlama ile boyutta bir değişiklik bildirebilir. Dikkatli öykü ve muayene, genellikle inmemiş testis ve hidrosel gibi kasık yumrularının diğer nedenlerini ayırt edebilir. Muayeneyi yapan kişi, fıtık ise şişmenin ‘üzerine çıkamaz’ (en üst sınırını hissedemez) ve çok ince bağırsak duvarı olan bir yenidoğanda nadiren fıtık transilluminasyon olmaz.

Fıtıklar indirgenebilir veya indirgenemez olarak sınıflandırılabilir. Fıtık indirgenemez ise, boğulmuş ve boğulmamış fıtıklar arasında yapılması gereken önemli bir ayrımdır. Bağırsaklara kan temini tehlikeye girdiğinde boğulmuş bir fıtık gelişir. Bu, bağırsak tıkanıklığına, iskemiye, ardından nekroza ve perforasyona neden olduğu ve dolayısıyla eritem, ödem ve ağrı ile ilişkili olduğu için cerrahi bir acil durumdur. Erkeklerde indirgenemez fıtıklar testis hasarına neden olabilir; Testiküler atrofi, indirgenemez fıtıkların %15’inde bulunmuştur ve lokal basınç etkisine ikincil olduğu düşünülmektedir. Benzer şekilde kızlarda da yumurtalık hasarı meydana gelebilir.

Teşhis

  Olası bir kasık fıtığı olan bir çocuğu olan ebeveynler veya bakıcılar için bazı önemli sorular, ilk ne zaman görüldüğü, tam pozisyonunun ne olduğu ve boyutunun değişip değişmediğidir. Fıtığı teşhis etmek için:

• Muayene sırasında çocuğun sıcak ve rahat olduğundan emin olun.

• Herhangi bir şişliğin boyutunu ve derecesini ve herhangi bir cilt değişikliği olup olmadığını not edin.

• Şişliğin üzerine çıkıp çıkamadığınızı, şişliğin testis üzerinde traksiyon ile hareket edip etmediğini ve transillüminasyon olup olmadığını kontrol edin.

• Erkek hastalarda spermatik kordu kasık tüberkülüne doğru yuvarlayın; PPV’nin (‘ipek eldiven işareti’ olarak adlandırılan) peritoneal katmanları nedeniyle kasık fıtığı varsa, daha kalın ve birbirine sürtünen iki ipek parçası gibi hissettirdiği söylenir.

• Kadın hastalarda yumurtalık, lenf düğümüne benzer şekilde palpe edilebilir. Kasık kanalında bir yumurtalığın varlığı tek başına acil onarımı garanti etmez ve kasık fıtığı içindeki bir yumurtalığın, çocuk büyüdüğünde elektif onarımın gerçekleşmesine izin vererek kendiliğinden küçülebileceğine dair bazı kanıtlar vardır. Yumurtalık hassassa, torsiyon olabileceğinden bu cerrahi bir acil durumdur.

Hapsedilmiş Fıtık

Bağırsak tıkanıklığı olasılığının olup olmadığını belirlemek için, karnın normalden daha fazla şişip şişmediğini veya kusma, sinirlilik ve ağrı gibi ilişkili semptomların olup olmadığını tespit etmek gerekir. Bu semptomlar, ödem, eritem ve hassasiyete ek olarak hapsedilmeyi gösterebilir. Kızlarda herhangi bir hassasiyet veya şişlik yumurtalık torsiyonunu gösterebilir ve bu nedenle acil sevk gerektirir.

Ayırıcı Tanı

Diğer önemli tanılar listelenir. Hidroseller genellikle ilk kez eşzamanlı bir viral hastalık ile ortaya çıkar, çünkü bu intraperitoneal sıvı miktarını arttırırken öksürük karın içi basıncını arttırır. Hidroseller genellikle indirgenemez, ancak gece boyunca olduğu gibi bir süre hareketsiz kaldıktan sonra azalabilir. Benzer şekilde inguinal lenfadenopati, inguinal herni ile karıştırılabilir. İdiyopatik skrotal ödem, genellikle ağrılı olmayan subakut kızarıklık ve şişlik ile tanınabilir. Kasık bölgesindeki bir apse, hapsedilmiş bir fıtık ile karıştırılabilir; bununla birlikte, kısa bir yeni yumru öyküsü ve pürülan sıvının varlığı gibi enfeksiyona işaret eden diğer özellikler karakteristik olacaktır.

Bu yaş aralığında daha az görülen farklılıklar, varikoselleri (muayenede ‘solucan torbası’ hissi ile tanınır) ve testis tümörlerini içerir. Testis tümörü olması durumunda, muayene eden kişi kolayca testis kütlesinin üzerine çıkabilir ve bu kitle indirgenemez. Daha akut bir durumda, testis torsiyonunun bir olasılık olup olmadığını düşünmek önemli olacaktır. Bu, kremasterik refleks eksikliği, eritemli ve şişmiş testis ve anormal yatma ile tanınabilir.

Azaltma Girişimi İçin İpuçları

Çocuk iyi değilse veya küçültme mümkün değilse, acil servise ve çocuk cerrahına acil sevk gerekir. Küçültme girişiminde bulunurken:

1. Ebeveyn izni alın.

2. Ortamın uygun ve sıcak olduğundan emin olun.

3. Yüzeysel kasık halkasında bir huni oluşturmak için bir elin başparmağını ve işaret parmağını aşağı doğru itin.

4. Diğer elin başparmak, işaret ve orta parmağı ile üstten ve yandan hafifçe bastırarak fıtığı iç halkaya doğru yönlendirin.

5. Dairesel bir hareketle kademeli basınç uygulayın ve fıtığı halkaya yönlendirin; skrotumun mediale yer değiştirmesi de redüksiyona yardımcı olabilir.

6. Başarısız olursa, acilen çocuk acil servisine başvurun.

Soruşturmalar

Kasık fıtığı klinik bir tanıdır ve indirgenebilir fıtığı olan çocukların sevkinden önce herhangi bir araştırma yapılmasına gerek yoktur. Özellikle ultrasonografi genellikle tanıyı kolaylaştırmak için gerekli değildir ve yönetimi geciktirebilir.

Yönetmek

Kasık fıtığı için sevk kılavuzları, indirgenemez hale gelme ve dolayısıyla hasarlı bağırsakları içerme olasılığına bağlı olarak aciliyet açısından farklılık gösterir. Fıtığı olan 3 aylıktan küçük çocuklar için acilen bir çocuk cerrahına sevk edilmesi gerekir; bu çocuklar genellikle bir hafta içinde görülmelidir. Fıtık azaltılamıyorsa veya hassassa acil servise sevk gerekir. Redüksiyon girişimlerinde ve acil servise gönderilenlerde basit analjezi kullanılabilir. < 1 yaşındaki bebekler, yaşamın ilk birkaç ayında en yüksek risk olmak üzere, iki kata kadar artan boğulma riskine sahip olabilir.

Fıtık Onarımında Tartışmalı Konular

Laparoskopik ve açık kasık fıtığı onarımının faydaları hakkında çok fazla tartışma olmuştur, ancak genel olarak klinik sonuçlarda çok az fark vardır. Prematüre bebekler de dahil olmak üzere her yaştan çocuğa laparoskopik onarım yapılmıştır. Laparoskopik yaklaşımın avantajları arasında testiküler atrofiye neden olan daha düşük kord hasarı riski ve yara enfeksiyonu, hidrosel ve skrotal ödem gibi daha düşük postoperatif komplikasyon oranı sayılabilir.

Kasık fıtığının laparoskopik onarımı sırasında olası bulguları gösterir. Hapsedildikten sonra tipik olarak görülen ödem; Bu görüntünün sağ dolaylı kasık fıtığını gösterdiğine dikkat edin, çünkü alt epigastrik damarlar bunun medialindedir (bu görünümde görüntünün solunda).

Laparoskopi, bir patent kontralateral iç inguinal halkanın kolayca tespit edilmesini kolaylaştırır ve potansiyel olarak ikinci bir operasyon veya insizyon ihtiyacını önler. Bu, bir pediatrik merkezden biraz uzakta yaşayan – tedavide önemli gecikmeye neden olabilecek – veya yüksek anestezi riski olan hastalar için önemli bir husus olabilir. Bununla birlikte, kontralateral PPV’si olan hastaların sadece %5-7’si yaşamın ilerleyen dönemlerinde metakron kontralateral kasık fıtığı (MCIH) olarak bilinen kontralateral fıtık geliştirir. Bir MCIH’yi önlemek için on sekiz PPV’nin kapatılması gerekir. 

Çocukların %30’unda açık bir kasık halkası tespit edilir, bu nedenle bu açık halkanın doğal seyri net değildir; ancak dolaylı kasık fıtığı yetişkinlerde hala yaygın bir hastalıktır. Daha genç hastalar (< 6 ay) ve başlangıçta sol taraflı fıtık ile başvuranların MCIH geliştirmesi daha olasıdır; bu grupların herhangi birinde tedavi edilmesi gereken sayı dokuza düşer.

Bazı pediatrik cerrahlar geleneksel olarak kızlarda onarım yaparken asemptomatik açık inguinal halka için kontralateral kasık bölgesini rutin olarak araştırmayı savundular çünkü en çok vas yaralanması riskiyle ilgiliydi.

Her iki yaklaşımda da kozmetikte herhangi bir avantaj hakkında minimal prospektif araştırma vardır, ancak çoğu kanıt her iki teknikle de eşdeğer memnuniyet olduğunu göstermektedir. Kesi boyutu daha küçük olmasına rağmen, laparoskopik cerrahi, açık cerrahiye kıyasla genellikle en az üç insizyon gerektirir ve açık cerrahide daha büyük yara izi giysilerle kapatılır. Umbilikal olmayan insizyonlar genellikle portsuz, tipik olarak 3 mm uzunluğunda bıçak insizyonlarıdır.

Açık cerrahi ile karşılaştırıldığında nispeten kısa bir süre için kullanıldığından laparoskopik cerrahi için uzun vadeli sonuçlar bilinmemektedir. Birçok merkezde laparoskopik cerrahi çocuklarda kasık fıtığı onarımı için tartışmalı bir konu olmaya devam etmektedir ve tüm çocuk cerrahları tarafından uygulanmamaktadır. Ancak, birçok Avrupa ve Amerika merkezinde rutin bir uygulama haline gelmektedir.

Yazarlar

Evie Yeap MBBS (Hons), DipAnat, Cerrahi Asistan, Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, Monash Çocuk Hastanesi, Vic

Ramesh M Nataraja MBBS, BSc (Hons), GCCS (Hons), FRCSEd (Paed Surg), FFSTEd, FRACS

(Peds), Danışman Pediatri ve Yenidoğan Cerrahı, Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, Monash Çocuk HastaneSİ, Vic; Kıdemli Öğretim Üyesi, Bölümü Pediatri, Monash Klinik Bilimler Okulu 

Sağlık, Tıp, Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri, Monash Üniversitesi, Vic. ram.nataraja@monashhealth.org

Maurizio Pacilli MBBS (Hons), MD (Res), FRCS (Paed), Danışman Pediatrist ve Yenidoğan Cerrahı, Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, Monash Çocuk

Hastane, Vic; Kıdemli Araştırma Görevlisi, Bölümü Pediatri, Monash Klinik Bilimler Okulu

Sağlık, Tıp, Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri, Monash Üniversitesi

Diğer makalelerimize göz atmak için buraya tıklayabilirsiniz.

Makalenin orijinal haline buradan ulaşabilirsiniz.

REFERANSLAR

1. Hutson JM, O’Brien M, Beasley SW, Teague WJ, Kral SK. Jones’un klinik pediatrik cerrahisi. 7. baskı Chichester: John Wiley & Sons, 2015. s. 332.

2. Bowling K, Hart N, Cox P, Srinivas G. Pediatrik fıtık yönetimi. BMJ 2017;359:j4484. doi: 10.1136/bmj.j4484.

3. Öberg S, Andresen K, Rosenberg J. Kasık fıtıklarının etiyolojisi: Kapsamlı bir derleme. Ön Surg 2017;4:52. doi:10.3389/fsurg.2017.00052.

4. Weaver KL, Poola AS, Gould JL, Sharp SW, St Peter SD, Holcomb GW 3. Asemptomatik patent prosesus vajinalisi olan çocuklarda semptomatik kasık fıtığı gelişme riski. J Pediatr Surg 2017;52(1): doi: 10.1016/j.jpedsurg.2016.10.018.

5. Panabokke G, Clifford ID, Craig SS, Nataraja RM. Pediatrik kasık fıtıklarının azaltılması. Emerg Med Australas 2016;28(2):224–27. doi: 10.1111/1742-6723.12549.

6. Barnett C, Langer JC, Hinek A, Bradley TJ, Chitayat D. Topağın ötesine bakmak: Çocuklarda kasık fıtığının genetik yönleri. J Pediatr Surg 2009;44(7):1423–31. doi: 10.1016/j. jpedsurg.2008.12.022.