Pediatrik Hipotermi: Belirsiz Bir Sorun

Dominique Singer tarafından yazılmıştır.

Özet: Pediatride hipotermi esas olarak küçük vücut ölçüleriyle ilgilidir. Buradaki anahtar termal faktör, büyük yüzey-hacim oranıdır. İnsan bebekleri ve çocukları da dahil olmak üzere küçük memeliler, yüksek metabolik hızları ve termojenik kapasiteleri sayesinde daha yüksek ısı kayıplarına adapte olmalarına rağmen, küçük bir düzenleyici aralık ve yaklaşan bir metabolik tükenme nedeniyle hala hipotermi riski altındadırlar. Bununla birlikte, bazı küçük memeli türleri (hibernators), bozulmuş enerji kaynağına adaptasyon olarak düşük metabolik hızları ve düşük vücut sıcaklıklarını kullanır. Doğaya benzer şekilde, hipoterminin klinik pediatride de çelişkili etkileri vardır: Yenidoğanlarda, erken doğmuş bebeklerde solunum adaptasyonunu ve gelişimsel sonucu etkileyen ciddi bir risk faktörüdür. Öte yandan, yenidoğan hipoksisine karşı önemli bir kendini koruyucu yanıt ve boğulmuş bebekler için kanıta dayalı bir tedavi seçeneğidir. Çocuklarda, hipotermi ilk olarak doğuştan kalp kusurlarının cerrahi onarımını mümkün kıldı ve buzlu suda boğulma sonrasında olumlu sonuçları teşvik etti. Bununla birlikte, çeşitli hastane öncesi, klinik ortamlarda da büyük bir tehdittir ve pediatrik yoğun bakımda kanıtlanmış bir terapötik faydası yoktur. Sonuç olarak, pediatrik hipotermi, zararlı veya faydalı etkileri büyük ölçüde belirli koşullara bağlı olan belirsiz bir konudur.

Anahtar Kelimeler: termoregülasyon; vücut ölçüsü; yeni doğanlar; bebekler; çocuklar; hipotermi; kış uykusu; adaptasyon; hipoksi; boğulma

1. Giriş

  Büyük ve/veya yetişkin memelilerde hipotermi genellikle normal homeostazdan açıkça patolojik bir sapma anlamına gelirken, küçük ve/veya genç canlılarda durum daha az belirgindir. Örneğin, yaşamlarının bir bölümünü aşağı yukarı düşük vücut sıcaklıklarında geçiren kış uykusuna yatanlar, genellikle küçük veya en küçük memeliler arasında bulunur. Bunun nedeni muhtemelen, küçük memelilerin vücut kütlelerine göre en yüksek metabolik hızlara sahip olmaları ve bu nedenle soğutmadan en fazla yararlanmasıdır. Buna karşılık, bu, artan ısı kaybı riskine bir adaptasyon olarak, kış uykusuna yatsın ya da gitmesin, genellikle küçük memelilerde gözlemlenen hipotermiye karşı artan bir tolerans anlamına gelir. Bu nedenle, çocuklar hipotermiye sadece “geometrik” nedenlerle çok daha duyarlı olsalar da -ya da bu nedenle- yetişkinlere göre düşük vücut sıcaklığından daha kolay iyileşme eğilimi gösterirler. Hipoterminin çelişkili doğası, perinatal adaptasyon için kritik bir risk faktörü olduğu ve aynı zamanda hipoksiye karşı önemli bir kendini koruma mekanizması olduğu yenidoğan döneminde özellikle belirgindir.

  Çocuklukta üşümenin belirsizliğini tartışmak için, ilk olarak, küçük vücut ölçülerine sahip memelilerle alakaları açısından bazı tanımlar ve temel ilkeler özetlenmiştir. Ardından, klinik kullanımının tarihsel kökenleri de dahil olmak üzere, hipoterminin hem yenidoğanlarda hem de çocuklarda zararlı ve yararlı etkilerinin ayrıntılı bir incelemesi sunulmaktadır. Son olarak, pediatride düşük vücut sıcaklıklarının “artıları ve eksileri” özetlenir ve gelecekteki olası gelişmeler hakkında kısa bir genel bakış verilir.

2. Temel İlkeler ve Tanımlar

2.1. Pediatrik ve Yetişkin Termoregülasyon

Çocuklarda termal denge ile ilgili en yaygın yanılgılardan biri, termoregülasyonlarının bir şekilde “olgunlaşmamış” ve dolayısıyla yetersiz olduğudur. Ancak, kuşkusuz gerçek olgunlaşmamışlık sergileyen prematüre yenidoğanlar dışında durum böyle değildir. Bebeklerin ve çocukların temel termoregülatuar sorunu, vücutlarının küçük olması ve buna bağlı olarak büyük yüzey-hacim oranıdır, bu da vücutta depolanan az miktarda ısıya göre çevreye yüksek oranda ısı kaybı ile sonuçlanır. Yine de, (dönemde) yenidoğanlar bile yüksek bir bazal metabolizma hızı (insan yetişkinlerde yaklaşık 1 W·kg-1 ile karşılaştırıldığında yaklaşık 2,5 W·kg-1 tutarında) ve yüksek bir kahverengi yağ dokusunda (BAT) termojenez (NST). Maksimum metabolik hızları (zirve metabolizması) daha yüksek olmasına rağmen, yetişkinler tarafından hala rahat hissedilen sıcaklıklara zaten ulaşılmıştır. Bu, sağlık uzmanlarını, görünüşte normal veya marjinal olarak normalin altında bir vücut ısısını korumak için gereken O2 tüketim oranındaki görünmez artışı hafife almaya yönlendirebilir. Bu nedenle, çocuklarda ısı dengesi ile ilgili sorun, daha dar düzenleyici aralık ve yaklaşan metabolik tükenme gibi termoregülasyonun olgunlaşmamış olması değildir.

2.2. Kazayla Oluşan Hipotermiye Karşı

Soğuk savunması bunaldığında, tükendiğinde, kalp cerrahisi veya nörokritik bakımda indüklenen hipoterminin aksine, kazara hipotermi olarak adlandırılan vücut sıcaklığında bir düşüş meydana gelir. İkincisinde, metabolik hızda doğrudan sıcaklığa bağlı bir düşüş (vücut sıcaklığındaki her 10 °C’lik düşüş için 1/2.0–1/2.5 faktörü ile) termoregülasyonun farmakolojik olarak baskılanmasıyla elde edilirken, kazara oluşan hipotermide sıcaklık düşüşünden önce gelir. Isı üretim oranında maksimum (yani kabaca beş kat) bir artışla. Bununla birlikte, özellikle çocuklarda, iki tür hipotermi arasındaki sınır bulanık olabilir: Örneğin, bakıcılar pediatrik yoğun bakım hastalarını metabolizmalarını kurtarmak için “biraz daha serin” tuttuklarında, bu aslında istenmeyen soğuk stresine neden olabilir. termojenezin gizli başlangıcına. Öte yandan, küçük çocukların buz gibi sularda boğulma kazaları gibi yoğun soğuğa maruz kalma, soğuk savunma mekanizmalarını o kadar hızlı geçersiz kılabilir ki, metabolik azalma baskın hale gelir. Ayrıca, beyin termoregülatuar metabolik artışa katılmadığından, kazara soğutma bile, indüklenmiş hipotermiye benzer bir nöroprotektif etki gösterebilir.

2.3. İndüklenmiş Hipotermi ve Doğal Hazırda Bekletme

Geçmişte, indüklenen hipotermiye, kış uykusuna yatan memelilerde soğukla ​​ilişkili metabolik azalmaya benzetilerek bazen “yapay kış uykusu” denirdi. Bununla birlikte, bu arada, memelilerde kış uykusu sırasında vücut sıcaklığındaki düşüşün (veya daha genel olarak, “torpor”) metabolik hızdaki endojen bir azalmadan önce geldiği, onu takip etmediği ve termoregülasyonlarının değişmediği gösterilmiştir. “kapatıldı” ancak aktif olarak daha düşük bir ayar noktasına kaydırıldı. Dikkat çekici bir şekilde, sıcaklıktaki düşüşün kapsamı, kış uykusuna yatanların en büyük memelilerle paylaştığı belirli bir minimum metabolik hız tarafından belirleniyor gibi görünüyor: Bir hayvan ne kadar küçükse ve spesifik bazal metabolizma hızı ne kadar yüksekse, vücut sıcaklığının düşmesine izin verilir.  

Bu doğal düzenlilik, pediatrik hipotermi bağlamında oldukça önemlidir, çünkü yetişkinlere kıyasla gençlerde ve büyük türlere kıyasla küçüklerde uzun süredir gözlemlenen daha yüksek hipotermi toleransına yönelik eğilimin olası bir açıklamasıdır.

2.4. Doğal Hipometabolizma ve Enerji Yetersizliği

Memeli kış uykusunda gözlemlenecek endojen hipometabolizma, yalnızca klinik hipotermide soğuk kaynaklı metabolik azalmadan değil, aynı zamanda memelilerdeki tipik enerji yetersizliği seyrinden de farklıdır. Yetersiz oksijen (O2) temini (hipoksi) veya kan akışı (iskemi) durumunda, aerobik enerji üretiminin yerini anaerobik glikoliz (laktat fermantasyonu) alır; ancak bu, memeli dokularının yüksek enerji taleplerini karşılamak için yeterince verimli değildir. Bu nedenle, metabolik hız pasif olarak düşmeye başlar (tıpkı piller bittiğinde bir el fenerinin ampulünün kararması gibi), daha düşük bir bakım metabolizmasının altına düşerek geri dönüşü olmayan hasar meydana gelene kadar. Buna karşılık, memeli kış uykusu, olumsuz çevresel koşulların öngörülebilir (örneğin mevsimsel) dönemlerine aktif metabolik adaptasyonun bir örneğidir (tıpkı bir el fenerinin ampulünün pil ömrünü uzatmak için geçici olarak karartılması gibi). Dikkat çekici bir şekilde, fetal ve neonatal memelilerde, potansiyel olarak tehlikeli perinatal dönemde O2’ye ve substrat yetersiz tedarikine karşı toleranslarını artırmak için benzer adaptif tepkiler bulunur: Kan dolaşımının yeniden dağıtılmasına (dalış refleksi) ek olarak, termojenezin (titremeyen) baskılanması, erken yaşamda hipoterminin belirsiz rolünün altını çizen bu kendini koruyucu tepkilerden biridir.

3. Yenidoğan Hipotermisi

3.1. Yenidoğan Geçişinde Risk Faktörü Olarak Hipotermi

Kasıtsız ısı kaybı, yenidoğan geçişinde en büyük olmasa da en büyük risk faktörlerinden biridir. Zamanında doğan bebeklerde tipik semptom solunum sıkıntısıdır (taşipne, dispne, homurdanma, siyanoz), bu da sadece havalandırılmış akciğerlerin zorlukla karşılayabildiği titremeyen termojenezin yüksek O2 talebini yansıtır. Bu ,doğru bir şekilde fark edilir ve bebeği yeniden ısıtarak uygun şekilde tedavi edilirse, solunum semptomları hızla düzelir. Bununla birlikte, bebek soğuğa maruz kalırsa, sürekli termoregülatuar yanıt, pulmoner perfüzyonu bozarak O2 arzını daha da kötüleştiren metabolik asidozun artmasına neden olabilir. Bu nedenle, neonatal hipotermi, kısır bir hipoksi döngüsüne yol açabilir ve bazen post-asfiktik yenidoğanlarda soğutmanın terapötik kullanımını (aşağıya bakınız) bile etkileyen Yenidoğanın Kalıcı Pulmoner Hipertansiyonuna (PPHN) giden yollardan biridir. Yenidoğan hipotermisinden ve olumsuz etkilerinden kaçınmak için, doğum odasında ısı kaybının en aza indirilmesini ısı kaynağının optimizasyonu ile birleştiren ve tüm fiziksel ısı transferi modlarını (iletim, taşınım, radyasyon ve buharlaşma) içeren uygun termal bakım zorunludur.

3.2. Preterm Yenidoğanlarda Sonuç Öngörücüsü Olarak Hipotermi

Olgun bebeklerin aksine, erken doğmuş yenidoğanlar, daha da küçük vücut boyutları, geçirgen ciltleri, yalıtkan beyaz ve ısı üreten kahverengi yağ dokusunun olmaması nedeniyle gerçek bir termoregülasyon yetersizliği sergilerler. Prematüre ve/veya hipoksik yenidoğanların, çok düşük vücut sıcaklıklarında “askıya alınmış bir animasyon” durumundan kurtulabildiklerine dair anekdot raporlarıyla birleştiğinde, ısı kaybına karşı neredeyse hiç savunma göstermemeleri gerçeği, önceki neonatologların onlara basitçe izin vermelerine yol açmıştı. Onları (“indüklenmiş hipotermiye” benzetmeyle) solunum sıkıntısından ve/veya oksijen eksikliğinden korumak için soğutun. Bu, terapötik hipoterminin yaklaşık 30 yıl sonra asfiktik yenidoğanlar için bir tedavi seçeneği olarak “yeniden icat edilmesinden” çok önce, neonatolojide hipotermiyi kullanmaya yönelik ilk girişimdi. Bu yaklaşımdan hızlı ayrılma, hipoterminin erken doğmuş bebeklerde mortalite ve morbidite üzerindeki olumsuz etkilerini ortaya koyan Silverman ve Day’in çığır açıcı çalışmasından kaynaklandı bu, bir dizi yeni sonuç çalışmasıyla yeniden doğrulandı. Bu nedenle, mevcut kanıtlar “hipoterminin bir hastalık belirteci olabileceği ve birliktelik nedeniyle daha kötü sonuçların olabileceği” olasılığını tamamen dışlamasada, doğum odasında ve ötesinde yanlışlıkla soğumayı önlemek için erken doğmuş bebeklere göre zamanında doğmuş bebeklere göre daha fazla çaba gösterilmelidir.

Bu amaç için dikkate değer olan kanguru bakımı, ilk olarak gelişmekte olan ülkelerde eksik termal bakım ekipmanlarının yerini almak üzere icat edildi ve o zamandan beri dünya çapında kabul gördü, aynı zamanda şaşırtıcı derecede yüksek etkinlik gösteriyor. Görünüşe göre, ten tene temas o kadar iyi bir ısı eşanjörüdür ki, artık erken doğmuş yenidoğanlarda erken ve hatta “acil” bir termokoruyucu prosedür olarak açıkça tavsiye edilmektedir.

3.3. Perinatal Hipokside Kendini Koruma Mekanizması Olarak Hipotermi

Hipoterminin zararlı etkilerine rağmen perinatal adaptasyonda biyolojik rolü olduğu da göz ardı edilmemelidir. Klinik uygulamada, term bebek doğumdan sonra ne kadar depresif olursa, hipotermiye yatkınlığın o kadar yüksek olması gerçeğiyle bu açıkça ortaya çıkmaktadır. Bunun fizyolojik nedeni, kahverengi yağ dokusunun hipoksi ve asidozdan olumsuz etkilenmesi, yenidoğanın titremeyen termojenez yoluyla ısı üretme yeteneğini bozmasıdır. Zarar belirtisi gibi görünen şey, yeni doğan memelilerde hipoksi toleransını artıran biyolojik adaptasyon stratejisinin bir parçasıdır. Hayvan deneyleri, memeli yenidoğanların hipoksiye, bir tür “uyarılmış” hipotermi ile sonuçlanan termojenezin baskılanmasıyla tepki verdiğini göstermiştir. Olmayan termoregülatuar metabolik artış ve müteakip soğuk kaynaklı metabolik azalma nedeniyle, O2 tüketimi etkili bir şekilde azalır. Ek olarak, hipotermi, asfiksi sırasında kardiyak fonksiyonu destekleyen “otoresüsitatif” soluk almaların süresini uzatır ve böylece hayatta kalma şansını daha da artırır.

3.4. Perinatal Asfiksi Sonrası Tedavi Seçeneği Olarak Hipotermi

Hipoksik yenidoğanların spontan hipotermisinin aksine, son yıllarda asfiktik yenidoğanlarda standart bakım haline gelen terapötik hipotermi, “etki sonrası” bir müdahaledir. Burada ki mantık, “birincil enerji yetmezliğini” (nekroza yol açan hipoksik/iskemik hasar) takip eden “ikincil enerji yetmezliğini” (apoptoza yol açan reperfüzyon/oksijen radikal hasarı) kısa bir gecikme süresinden sonra azaltmak ve öncelikle etkilenmemiş dokulara yayılır. Güvenlik ve etkinlik birkaç büyük çok merkezli çalışmada kanıtlanmış olmasına rağmen, yöntem asfiktik epizod sırasında meydana gelen hipoksik-iskemik hasarı tersine çevirememektedir ve bu nedenle genel olarak olumlu ancak açık ara tam olarak tatmin edici olmayan bir etkiye sahiptir. Ayrıca, hipoterminin normotermiyi sürdürmeyi hedefleyen bir sıcaklık yönetimine göre önemli bir fayda sağlamadığını gösteren son yetişkin çalışmaları ve daha büyük çocuklarda benzer bulgular göz önüne alındığında, neonatolojinin terapötik hipoterminin neredeyse tek alanı olarak kalıp kalmayacağı merak edilebilir. Bu fikir, hipotermik tedavinin, en azından düşük ve orta gelirli ülkelerde hüküm süren koşullar altında, yarardan çok zarar verebileceğini öne süren yepyeni bir çalışmadan daha fazla destek aldı. Her halükarda, hasarlı yenidoğan beyninde rejeneratif (yara izi bırakmak yerine) süreçleri teşvik etmek için hipoksik-iskemik beyin hasarının “üçüncül” fazını modüle eden ek veya alternatif tedaviler şu anda aranmaktadır.

4. Pediatrik Hipotermi

4.1. Çocuklarda Hipotermi Toleransı ve Dayanamama

Doğuştan kalp kusurlarının cerrahisi 1950’lerin sonlarında ve 1960’ların başlarında başladığında, çok önemli bir rol oynayan ve kısa süreli dolaşım durması sırasında beynin O2 yoksunluğundan korunmasına izin veren indüklenmiş hipotermi oldu. Kalp cerrahisindeki ilerlemelerle, ekstrakorporeal dolaşım tekniği daha yaygın olarak benimsenmeden önce, yöntem derin hipotermide karmaşık kusurların tek aşamalı onarımına izin verecek şekilde genişletildi. Bu yaklaşımın çığır açan başarısı, kısmen çocukların yetişkinlere kıyasla daha yüksek görünen hipotermi toleransına dayanıyordu. Ampirik izlenim, kısmen, daha büyük yüzey-hacim oranları nedeniyle, çocukların yüzeysel yöntemlerle daha kolay soğutulması ve yeniden ısıtılması gerçeğinden kaynaklanıyor olabilir. Ayrıca, küçük çocuklarda, muhtemelen geometrik nedenlerle (daha küçük ventriküler kas kütlesi) kardiyak aritmi eğiliminin önemli ölçüde daha düşük olduğu ve özellikle kalp dışı (örn. , ventriküler fibrilasyonun aniden başlamasından ziyade terminal asistole yol açan az çok uzun süreli bradikardidir. Son olarak, daha yüksek spesifik bazal metabolik hızlarının tek tip bir alt metabolik sınırdan daha uzak olması nedeniyle, çocuklar gerçekten de yetişkinlerden biraz daha derin vücut sıcaklıklarını tolere edebilirler.

Biyolojik bir perspektiften, artan tolerans, daha yüksek soğuma riskine bir adaptasyon olarak yorumlanabilmesine rağmen, klinik fayda esas olarak farmakolojik olarak indüklenen hipotermi koşulları altında geçerlidir. Sağlıklı çocuklar vahşi doğada kaybolduklarında ve/veya yeterince korunmayan bir durumda soğuk ortam sıcaklıklarına maruz kaldıklarında, muazzam ısı kayıpları ve şiddetli ancak beyhude termoregülatuar artıştan kaynaklanan metabolik tükenme nedeniyle kazara hipotermi riski önemli ölçüde artar. Isı üretim hızı – yeniden ısıtma başarısı büyük ölçüde altta yatan kazada yer alan hipoksi derecesine bağlıdır.

4.2. Çocuklarda Kasıtsız Hipoterminin Olumsuz Etkileri

Buna göre, çevre koşulları elverişsiz olduğunda veya yakın ısı kaybının hafife alınması nedeniyle termal koruma önlemleri ihmal edildiğinde, hastane öncesi ve klinik ortamlarda çocuklar hipotermi tehdidi altındadır. Bu bağlamda, hipotermi genellikle yaralanmanın ciddiyetini, muayenenin süresini ve/veya cerrahi prosedürün karmaşıklığını yansıtır ve bu nedenle tek başına olumsuz sonucun bir göstergesidir. Ayrıca yetişkinlerde olduğu gibi hipotermi çocuklarda kanın pıhtılaşmasını bozar ve kanama riskini artırır. Sıcaklıkta 5 ◦C’lik bir düşüş, tamamen antikoagülanlı bir hastayla pratik olarak ilgilenmek için yeterlidir. Buradaki tuzak, laboratuvarda 37 ◦C analitik sıcaklıkta belirlenen pıhtılaşma testlerinin çoğu zaman bozukluğun tüm kapsamını yansıtmamasıdır. Ayrıca, gerekli yeniden ısıtma prosedürü, yüzeysel ısıtma sırasında yeniden ısıtma şokundan (ardından periferik vazodilatasyonla birlikte) veya keskin bir metabolik artış ve ortak bir sıcaklık aşımı ile termoregülasyonun aniden yeniden başlamasından dolayı hasta için bazı riskler içerir(Yetişkinlerden farklı olarak).Kardiyak aritmiler birincil endişe kaynağı olmasa da, normal vücut ısısına dönme çabaları, ciddi şekilde yaralanmış veya kritik derecede hasta çocukların yoğun bakımında önlenebilir bir zorluk teşkil eder. Bu nedenle, hastane öncesi ve perioperatif yönetimde hipoterminin önlenmesine öncelik verilmelidir.

4.3. Küçük Çocuklarda Ciddi Kaza Sonucu Hipotermiden Kurtulma

Vakaların büyük çoğunluğunda hipoterminin olumsuz etkisine rağmen, literatürde buz gibi sularda boğulma kazalarından majör nörolojik sekel olmadan kurtulan küçük çocuklarla ilgili çok sayıda rapor vardır. Bu genellikle derin hipoterminin koruyucu etkisi ile açıklanır. Ancak, bu tür “mucizeleri” açıklayan soğuma derecesinden ziyade olayların sırası olabilir. Küçük bir çocuk donmuş bir göle düştüğünde, olumlu bir sonuca katkıda bulunabilecek dört ana nokta vardır:

• Büyük sıcaklık gradyanı ve büyük yüzey-hacim oranı nedeniyle, termoregülasyon o kadar hızlı bozulur ki, çocuk neredeyse “şok-dondurulur” ve büyük metabolik rahatsızlıklar olmadan hipotermi durumuna girer.

• Doğumdaki fetüslere biraz benzer şekilde, küçük çocukların özellikle belirgin bir dalış tepkisi (apne, bradikardi ve periferik vazokonstriksiyondan oluşan) sergiledikleri ve kalan O2 depolarının daha tasarruflu kullanılmasına neden olduğu görülmektedir.

• Yukarıda bahsi geçen kardiyak aritmi eğilimlerinin daha düşük olmasının bir sonucu olarak, küçük çocukların, koruyucu bir hipotermi derecesi oluşmadan önce kardiyak arrest geçirebilecek (hangi türden olursa olsun) yetişkin gemi kazası mağdurlarına kıyasla, soğuk suda bile erken ventriküler fibrilasyon yaşama olasılığı daha düşüktür.  Yavaş hızda da olsa korunmuş bir kalp atışı, iskemi/asidozun ilerlemesini geciktirerek ve ek bir “merkezi” ve böylece en tehlikeli beyin için daha homojen bir soğutma sağlayarak artık doku perfüzyonu ile sonuçlanır.

• Küçük varlıkların daha yüksek bazal metabolizma hızı, daha düşük sıcaklıkların tolere edilmesine izin verebilecek bir minimum metabolik hıza daha büyük bir mesafe anlamına gelir.

Bir bütün olarak, bu fizyolojik tepkiler, hızlandırılmış soğutmayı gecikmiş hipoksi ile birleştirerek, derin, koruyucu bir soğuma derecesine ulaşılana kadar kritik hipoksinin oluşmamasını sağlar. Bunun, hayatta kalmalarının (birinci) hipoterminin ve (ikinci) boğulmanın (tersi değil) “doğru sırasına” büyük ölçüde bağlı olduğu bilinen çığ kurbanlarıyla bazı benzerlikleri vardır.

Bununla birlikte, küçük çocuklarda buzlu suda boğulma ve diğer benzer şekilde “muhteşem” hipotermik kazaların sonucu, yalnızca patofizyolojik olayların sırasına değil, aynı zamanda canlandırma çabalarındaki kararlılığa ve azimlere de bağlıdır. Vaka raporları, görünüşte umutsuz koşullar altında bile sürekli resüsitasyonun (“hiç kimse sıcak ve ölü olana kadar ölmez”) hayati öneme sahip olduğunu göstermektedir.

Ayrıca, çocuklarda kardiyak aritmilere daha düşük eğilimleri nedeniyle yüzeysel yeniden ısıtma genellikle mümkün olsada, ekstrakorporeal dolaşımın kullanılması, üstün hemodinamik stabilite ve kontrol nedeniyle özellikle derin hipotermiden yeniden ısınmada faydalı görünmektedir.

Buna karşılık, normotermiye anında yeniden ısınmak yerine sıklıkla kurulan aralıklı terapötik hipoterminin yararlı bir rol oynayıp oynamadığı tartışmalıdır. Mevcut klinik deneyime göre, kesin yeniden ısınmadan sonra aniden ortaya çıkma riski olmasına rağmen, beyin ödemi gelişimini geciktirme yeteneğine sahiptir.

Son olarak, soğuğun etkilerine ilişkin aşırı iyimser bir düşünceden kaçınmak için, küçük çocuklarda şiddetli kaza sonucu hipotermiden sağ kurtulan bu tür mucizevi vakaların mutlak istisna olarak kaldığı vurgulanmalıdır. Boğulan çocukların büyük çoğunluğunda, diğer travma kurbanlarında olduğu gibi, düşük vücut sıcaklıkları, uzun süreli hipoksiyi ve/veya spontan dolaşımın gecikmeli dönüşünü (ROSC) yansıtır ve bu nedenle, olumlu bir sonuçtan ziyade olumsuz bir sonuçla ilişkilidir.

4.4. Çocuklarda Hipoksik Olaylar Sonrası Bir Tedavi Seçeneği Olarak Hipotermi

Çocukların artan toleransı ve yenidoğanlarda kanıta dayalı faydaya benzer şekilde göz önüne alındığında, pediatrik kritik bakımda hipoksik-iskemik olaylardan ve hatta travmatik etkilerden sonra hipotermiyi terapötik bir strateji olarak kullanmak cazip gelebilir. Bununla birlikte, hem hastane dışı hem de hastane içi kardiyak arrestte ve travmatik beyin hasarında mevcut kanıtlar, genellikle bir dereceye kadar ateş gerektiren normotermiyi sürdürmeyi ve ateşi önlemeyi hedefleyen bir sıcaklık yönetimi ile karşılaştırıldığında hiçbir yararı olmadığını göstermektedir. Hayal kırıklığı yaratan kanıtlar, yetişkinlerde yukarıda belirtilen bulgularla tutarlıdır ve çocuklarda, yoğun bakım hastalarının heterojenliğinden ve yoğun bakım prosedürlerinin, hafifçe azaltılmış vücut sıcaklıklarının mütevazı faydasını etkisiz hale getirmesinden kaynaklanabilir. Bu nedenle, hemen yeniden ısıtmanın halihazırda düşük vücut ısısını geçici olarak korumaktan daha zararlı olabileceği nadir durumlar dışında, terapötik soğutma şu anda pediatrik yoğun bakımda rutin bir prosedür olarak kabul edilmemektedir.

5. Sonuçlar

5.1. Çocuklarda Hipotermiye Eğilim ve Tolerans

Sonuç olarak, prematüre yenidoğanlar dışında, bebeklerin ve çocukların soğuma eğiliminin esas olarak termoregülatuar sistemlerinin herhangi bir türdeki olgunlaşmamasından kaynaklanmadığını anlamak önemlidir. Tersine, (dönem) yenidoğanlar, bebekler ve çocuklar, yükseltilmiş bir bazal metabolizma hızı ve yüksek bir termojenik kapasite ile elverişsiz yüzey-hacim oranlarına nispeten iyi uyum sağlarlar. Bu nedenle, birincil riski oluşturan, soğuğun kendisi değil, daha dar düzenleyici aralık ve yakın metabolik yorgunluktur.

Termoregülasyon gerçekten bunalmışsa, bebekler ve çocuklar düşük sıcaklıkları yetişkinlerden biraz daha iyi tolere ediyor gibi görünüyor. Bu, esas olarak daha düşük kardiyak aritmi riskinden kaynaklanmaktadır ve en azından karşılaştırmalı bir fizyolojik bakış açısından, daha yüksek bir metabolik hız ve buna bağlı olarak kritik bir minimum metabolik seviyeye daha büyük bir “mesafe” ile açıklanabilir.

5.2. Hipotermi Açısından Yenidoğanların Tuhaf Rolü

Risk ve fayda arasındaki belirsizlik özellikle yeni doğanlar için geçerlidir, çünkü titremeyen termojenezin baskılanması ve ardından vücut ısısının düşürülmesi, onların hipoksiye karşı kendilerini koruyucu tepkilerine aittir. Bu nedenle, normalden daha hızlı soğuma eğilimi, yalnızca yenidoğanın risk altındaki durumunu yansıtmakla kalmaz, aynı zamanda yenidoğana karmaşık bir uyum stratejisinin parçası olarak O2 eksikliğine karşı ek direnç sağlar.

Ancak bu, hipoterminin yenidoğanlar için bir risk oluşturmadığı anlamına gelmez: Bu, termojenik tepkinin – daha spesifik olarak, kahverengi yağ dokusunda titremeyen termojenezden kaynaklanan O2 tüketim oranındaki büyük artışın olduğu term bebekler için geçerlidir.Solunum bozukluklarına neden olabilir ve en kötü ihtimalle kendisini kısır bir hipoksi döngüsüne sürükleyebilir. Bu aynı zamanda, içsel olgunlaşmamışlıkları nedeniyle vücut sıcaklığındaki düşüşe karşı kendilerini savunamayan ve beyin kanaması gibi ikincil komplikasyonlar tarafından tehdit edilen erken doğmuş bebekler için de geçerlidir.

5.3. Çocukluk Acil Durumlarında Soğuk Olmanın Belirsizliği

Hipoterminin belirsizliği çocuklar için de geçerlidir. Bir yandan, bir yaralanmanın ciddiyetini, tanısal veya tedavi edici bir prosedürün karmaşıklığını yansıtır ve özellikle yeniden ısınma sürecinden kaynaklanan kanama riski ve kardiyorespiratuar instabilite açısından acil durum veya kritik bakım yönetimi için önlenebilir ek bir zorluk teşkil eder.

Öte yandan, normalde sağlıklı olan bir çocuğun soğuktan bunaldığı ve hipoterminin hipoksiden önce geldiği ve bu nedenle önemli bir koruyucu etki sağladığı ender durumlarda gerçekten oyunun kurallarını değiştirebilir. Bu nedenle, çocuklarda hipoterminin rolü, travma mağdurlarının çoğunda uğursuz bir sonuç belirleyicisinden tekil boğulma vakalarında potansiyel olarak hayat kurtarıcı bir ortam faktörüne kadar değişir.

5.4. Pediatride Tedavi Edici Hipoterminin Mevcut Sınırlamaları ve Gelecek Beklentileri

Çocukların düşük vücut sıcaklıklarına göreceli toleransları ve onları oldukça hızlı soğutma ve yeniden ısıtma yetenekleri ile tercih edilen indüklenmiş hipotermi, ekstrakorporeal dolaşımın ortaya çıkmasından önce doğuştan kalp kusurlarının cerrahi onarımını sağlamak için yaygın olarak kullanılmış ve böylece koruyucu etkisinden yararlanılmıştır. Bununla birlikte, zarar verici bir olaydan sonra nöroprotektif bir tedavi olarak hipotermi tartışmalıdır. Hala kanıta dayalı bir seçenek olarak görülen boğulmuş yenidoğanların aksine, bebeklerde veya çocuklarda tedavi edici hipoterminin kesin bir yararı, travmatik veya hipoksik etkilerden sonra henüz gösterilmemiştir. Şimdilik, yetişkin kritik bakımında olduğu gibi hedeflenen sıcaklık yönetimi, yani normoterminin korunması ve ateşten kesinlikle kaçınılması, pediatrik beyin hasarının kötüleşmesini önlemek için tercih edilen yöntem olarak kabul edilmektedir.

Son zamanlarda, uzay ajanslarından yeni bir ilgi, “yapay kış uykusuna” ifade edildi; bu, vücut sıcaklığındaki müteakip düşüşle birlikte uyuşukluğa benzer bir endojen metabolik azalma bir şekilde insanlara aktarılabilirse, organ korunmasında gerçek bir paradigma değişikliğini temsil edebilir. Yenidoğanlarda kendiliğinden metabolik azalmanın ve bebeklerde,çocuklarda artan hipotermi toleransının doğal uyuşukluk ile bazı benzerlikler taşıdığı gerçeği göz önüne alındığında, bu, a priori sadece “bilim kurgu” olarak reddedilmemesi gereken bir araştırma alanıdır ve bir gün harici soğutma tarafından uygulanan metabolik baskılamanın mevcut tedavi edici yaklaşımının yerini alabilir.

Finansman: Bu araştırma hiçbir dış finansman almamıştır.

Kurumsal İnceleme Kurulu Beyanı: Uygulanamaz.

Bilgilendirilmiş Onam Beyanı: Uygulanamaz.

Çıkar Çatışmaları: Yazar çıkar çatışması beyan etmemektedir.

Diğer makalelerimize göz atmak için buraya tıklayabilirsiniz.

Makalenin orijinaline buradan ulaşabilirsiniz.